附子瀉心湯的理論與臨床

中醫 08-30

中醫書友會第1076期

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I摘要：古今學者對附子瀉心湯都進行過許多理論研究和臨床實踐，但本文認為，本方是溫清並施的範例。藥物配伍嚴密，可廣泛運用於胃腸道疾患，也可用於胃腸道以外的一些病症，只要抓住胃中蘊熱、陽氣虛衰這一病機，並能靈活加減運用，便可取得滿意療效。ps：書友們可在「靈蘭中醫」搜索「瀉心湯」查詢相關文章。（編輯/張亞娟）

附子瀉心湯的理論與臨床

作者/熊曼琪

附子瀉心湯出於《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》篇。本方在仲景的五瀉心湯中，既不同於大黃黃連瀉心湯，也不同於半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯三方用於寒熱夾雜、虛實相兼的痞證，而是一首較難掌握的方劑。然而，若是真正把握了它，在臨床上便有較大的實用意義。

歷代醫家貶褒不一

《傷寒論》原文指出：「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」應該如何理解和評價本條及其方後的煎服法所包涵的全部內容，歷代許多醫家看法頗有分歧。柯韻伯說：「心下痞者，當有大便硬，心煩不得眠句中，此用此湯，夫心下痞而惡寒者，表未解也，當先解表，宜桂枝加附子，而反用大黃，謬矣。既加附子，復用苓連，抑又何也，若汗出是胃實，則不當用附子，若汗出為亡陽，又烏可用芩連乎？」與柯氏看法類同的還有許學士等人。他們都認為本條方證，與中醫理論相悖而不敢苟同，還進一步提出修改原文的意見。呂茶村針對柯氏之言作了尖銳的批評，他說：「大凡惡寒汗不出者屬表實，惡寒汗自出者屬表虛，但汗出惡寒，仲景自有芍藥甘草附子湯之制，今心下痞而復惡寒汗出，則表虛而里實，但固表則里邪愈壅，但清里則表陽將亡，故以三黃附子合用之……柯氏膠執己見，擅改經文……先聖極空靈極神變之活法，而妙理無窮。」此外，尤在經、錢天來等皆甚推崇此方，並就方證的具體內容作了精闢的分析。

儘管意見不一，但事實勝於雄辯，本方的確切療效，使對本方證持贊同意見的醫家理直氣壯地說：「余歷考前賢醫按，用附子瀉心湯而愈者，不一而足，且余亦曾試驗，故敢直辟柯氏之謬。」柯氏是一位影響較大的《傷寒論》注家，然而在對本方的看法上，受到了抨擊。與柯氏之觀點相反的一派，卻取得壓倒的優勢，並取得基本一致的意見，即認為本方原適應證是熱痞兼表陽虛，症見心下痞，按之濡，其脈關上浮，惡寒，汗出等，由於邪熱壅滯胃脘，氣機阻滯而心下滿悶不適，兼有表陽不足者，肌膚失於溫煦而惡寒，不能衛外而汗出。正如錢天來所說：「傷寒鬱熱之邪，誤入而為痞，原非大實，而復見惡寒汗出者，如其命門真陽已虛，以致衛氣不密，故玄府不得緊閉而汗出，陽虛不任外氣而惡寒也。」這裡所說的命門陽虛，是根據《內經》所說的衛出下焦，本源於腎，乃腎陽所化的理論而來，前面只言表陽虛，實腎陽之虛已在言外，近幾年郭子光等用陰陽量的差異性這一理論作指導，將本證的病機解釋為在表之陰大於陽，弱勢之陽的溫煦性與外固性不足。在胃則陰少於陽，過盛的陽壅滯成熱，使氣機不暢，因此治宜瀉熱消痞，扶陽固表。

極寒大熱，配伍精當

從病情的需要出發，將寒性藥物與熱性藥物組合成方，是仲景遣方用藥的獨到之處，這在六經病證的施治中，始終都得以體現。附子瀉心湯由大辛大熱的附子與大苦大寒的大黃黃連黃芩組成。可以說是仲景寒熱並用方中最簡練、最單純的一首方劑，具有針對性強、副作用小的特點。一般說來，疾病是機體陰陽失調所致，平調陰陽是治療疾病的總則。寒熱並用，溫清兼施，就是從平調陰陽出發，以達到陰陽常閾為目的。本方名為「瀉心」，實則是以苦寒之大黃、芩、連清泄心下部位之熱，亦即降低胃脘過盛之陽，同時用辛熱之附子溫壯在表不足之陽，使之達到陰陽平衡。況且以三黃與附子共同組方，三黃得附子，其苦寒沉凝不致留滯陰邪，附子得三黃，其慓悍暴烈不致劫傷津液。如此極寒大熱集於一方，全收復陽驅邪之效。

更為獨特的是本方的煎服法。大黃、黃連、黃芩三味，以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，是指三黃不用煎取，且用開水浸泡的時間也不長，為的是只取其輕清之氣，以清泄胃熱而消痞；附子另煮取汁，取其醇厚之味，以溫陽固表而消除惡寒並止汗，真可謂寒熱異氣，並行不悖，分建奇功，誠為先聖之妙用。

有人認為本方與黃連湯、乾薑黃連黃芩人蔘湯、烏梅丸、麻黃升麻湯同屬清上溫下之劑，用以治療上熱下寒證，此說不無道理。但本方以附子與寒涼葯相配伍，其他四方均以乾薑為主與寒葯配伍，附子主表而不守，為整體陽虛而設；乾薑守中而不走，針對中焦局部陽虛有寒。顯然整體包括了局部，因而附子瀉心湯主治的下寒證，可有中焦虛寒的表現，但又遠遠不限於此，這一點在臨床實踐中得到了充分的證實。

靈活化裁，運用廣泛

葉天士說：「醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵。一有草率，不堪為司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，成法既立矣，卻用不出至當不易好方者，此謂學業不全。然三者之中，識證尤為緊要。」葉氏以自己的心得諄諄告誡後人，而且在他的醫療實踐中也作出了榜樣。如他對上熱下寒、陰陽逆亂的關格證，認為其病機為陽熱結於上，令胃氣不得下行，故需通陽泄熱與溫暖中宮並行，方用附子瀉心湯；另一病例見脈弦遲，湯水不下，嘔吐涎沫，斷為陽結而致飲邪阻氣，治療重在辛熱通陽，故以附子瀉心湯去大黃，又因陽結使津液不行而痰氣凝遏，故加人蔘、乾薑、半夏、枳實健脾化痰；同時在給藥方法上，改麻沸湯漬為芩連半枳滾水煎，仿附子濃煎之意，將參附姜先煎，然後二汁兌和服。葉氏不僅在加減化裁方面作出了示範，同時也啟迪後人運用附子瀉心湯不一定具備惡寒、汗出、心下痞等證，只要病機相合，無論臨床表現有多大差異，均可異病同治。筆者在醫療實踐中，也深有體會，下面略舉3例說明。

案例1

黎某某，男，64歲，住院號：35333。患者因左側肢體麻木乏力，活動不靈，時流涎，於1985年4月24日入我院港澳華僑病區。體檢發現左側陰囊腫大如拳，內容物可自行納入腹腔。中醫診斷為中風（中經絡）、疝氣；西醫診斷為腦血栓形成，左側腹股溝斜疝。入院後經用補氣活血化瘀通絡的補陽還五湯、磷酸川芎嗪、丹參注射液、針灸等治療，肢體活動有明顯好轉。至5月17日因左側陰囊壁嵌頓性斜疝而行疝修補術，手術過程順利。術後發熱、咳嗽，經用麻杏甘石湯合千金葦莖湯加減，1周後，熱退，咳嗽減輕，但夜晚盜汗甚多，伴頭暈頭痛，舌質淡暗，苔黃厚膩，脈弦滑。曾先後用溫膽湯、玉屏風散、桂枝湯等治療，歷經20天，盜汗不止，肢體活動也毫無進步。其時天氣炎熱，雖出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白，氣促，神疲，舌苔仍見黃厚而膩。全面來看，此屬本虛標實，寒熱相兼之證。清其熱恐損其陽，溫其陽又慮助熱，唯附子瀉心湯正合拍。又考慮到厚膩黃苔，乃胃中濕熱所致，濕重當通陽，通陽在乎利小便，故用：炮附片15g（先煎），大黃6g，川黃連3g，黃芩9g，滑石18g，煅龍牡各30g（先煎），綿茵陳15g，茯苓24g。方中附子溫陽固表，三黃瀉胃火，滑石、茵陳、茯苓利小便以通陽，龍牡斂陰，共奏溫陽固表，泄熱利濕之功。服藥3劑後，盜汗減少，再進3劑，完全停止，遂轉用補氣活血通絡方葯。

有人將附子瀉心湯證的基本病理概括為表陽虛衰，胃中蘊熱，本病例正是由於中風之後，復經手術創傷，正氣受損，以致表陽不固，而盜汗不已。同時長期有黃厚膩苔，說明胃中蘊熱，繼而痰濕內生，確屬整體反應性和局部層次共同構成的複雜證候，故非寒溫並用的本方不效。

案例2

黃某，男，42歲，住院號：46783。因1小時前昏倒，於1978年11月28日入海南農墾醫院。患者既往有十二指腸球部潰瘍史，經常胃脘隱痛。近二日常覺頭暈，1小時前突然暈倒於廁所。在急診室曾排便400ml，即送檢，大便潛血（++++）。現面色及皮膚蒼白，精神萎靡，表情較淡漠，胃脘部較飽滿，有輕度深部壓痛，胸腹灼熱，四肢末端不溫；舌質淡紅，苔黃厚稍干，根部膩，脈濡略數。中醫診斷：胃脘痛，便血；西醫診斷：十二指腸球部潰瘍合并出血。當時我正帶七五屆學生在該院實習，診察病人後，有位學生提出此證屬血熱妄行，宜用犀角地黃湯治之；另二位學生則認為屬氣虛中寒，宜黃土湯。以上兩種意見都有對的一面，然而都不全面。唐容川在《血證論》中指出：「血證屬於氣盛火旺者，十有八九。」患者胸腹灼熱，舌苔黃厚而干，脈數，是胃熱熾盛擾動胃絡，致血溢於外；頭暈，神疲，面色蒼白，四末冷，是陽氣虛衰，失於溫養所致。因此，治宜瀉火與溫陽並用，最為對證的就是附子瀉心湯。為增強止血作用，宜再加田七。處方：炮附片12g（先煎），大黃10g，川連6g，黃芩10g，田七末3g（沖服）。每日2劑，同時輸入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化鈉溶液。經上述處理後，未再出血，血壓很快回升且穩定在110～125/70～80mmHg。4天後改用一般健脾養血之品調理善後，3周後出院，其時面色仍較蒼白，余無不適。

案例3

方某某, 女，37歲。1985年2月25日來診。患者胃脘部隱痛10餘年。去年以來疼痛加劇，先後服藥已數十劑，仍未見效。現覺心下脹悶而痛，時有燒灼感與噯氣，飲食、二便尚可；舌質暗紅苔黃，脈細緩。診脈時觸及兩手及腕發涼，據稱平素常四末不溫，且時有畏寒，1周前經胃鏡檢查診為：淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍。翻閱既往病歷，所服中藥多為四逆散合金鈴子散、陳夏六君子湯、半夏瀉心湯及其他行氣止痛方葯。其中以寒熱並用的半夏瀉心湯比較適合此證，然亦未見效。原因恐與姜味甚辣，刺激性大有關。但更很重要的是畏寒與四末冷乃全身陽虛，並非中焦虛寒，故用乾薑無益此證。於是我便選用附子瀉心湯合失笑散加味。方用炮附片10g，川連6g，黃芩10g，大黃6g，蒲黃10g，五靈脂6g，佛手6g，珍珠層粉1支（沖服）。每日1劑，服後逐漸好轉，至10劑服完，癥狀消失。後以香砂養胃丸調理善後，並囑注意飲食，保證充足睡眠，至今胃病未見複發。

以上2例均見心下痞滿、疼痛。1例伴出血，隨之出現蒼白、淡漠、血壓升高；而另1例癥狀較單純，病情顯然輕淺的多，但兩者的病機均責在胃中有熱，全身陽虛，故主治之方相同。這也說明，胃中有熱與全身陽虛的證候表現不盡相同。因此附子瀉心湯的運用是頗為廣泛的，只要用之得當，加減相宜，便能收到良效。臨床上，有時並未嚴格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黃煎的時間短一些，效果也同樣好。大部分病人服藥後，大便次數可能增多，這是火熱下泄，邪有出路，只要事先向病人說明，便不會引起驚慌，即使有輕度腹痛，病者也能忍耐而與醫生充分合作。