經方合方治療股骨頭壞死、哮喘等病

中醫書友會第1050期

每天一期，陪伴中醫人成長

I作者導讀：筆者40年前學醫時，業師教我讀的第一本醫書即《傷寒論》，出師時，業師又諄諄教誨：「今後臨床看病，凡能用經方治療的，務必使用經方，經方有所不足、有所不備的，則合以時方、配以時方，或改用時方。總之。學習經方，既要執著，又要靈活，一切以療效為標準」。幾十年來，我始終信守這個原則，臨床治病，以經方為主，不排斥時方，以病證的需要而決定取捨。今就經方合經方、經方合時方、經方配時方等經方組合諸問題，舉例談談自己的粗淺體會，不當之處，請各位批評指正。

經方合方臨床運用舉隅

作者/彭堅

柴胡劑合桂枝茯苓丸治療哮喘

楊某，女，61歲，幹部，2009年6月14日初診。病人自述患支氣管哮喘30餘年，每遇勞累、天氣變化、吹風、受寒、受熱時均易發作，以晚上發作為劇。每發時須端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年來，發作頻繁，服氨茶鹼和中藥方皆無效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶煩躁，咳嗽痰黃，黏滯於咽喉，為之難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏干，飲食、精神尚可，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：

處方：柴胡15克 半夏10克 枳實10克 黃芩15克 赤芍10克 大棗10克 生薑10克 虎杖30克 龍骨30克 牡蠣30克 茯苓15克 牙皂10克 五劑

2009年6月20日複診：服藥後，當晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平卧，現活動後仍有些氣喘、咳嗽，有少量痰，口乾口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減：

處方：柴胡10克 半夏10克 炙甘草10克 白參10克 枳實15克 赤芍10克 虎杖15克 黃芩15克 生薑10克 大棗10克 肉桂末3克（沖服） 丹皮10克 桃仁10克 七劑

2009年6月29日三診：哮喘、咳嗽已經基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：

處方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黃芩10克，枳實10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高麗參10克 ，蛤蚧1對，紫河車10克，牙皂5克，生薑10克，大棗10克。

五劑為蜜丸，每天2次，每次10克，一料葯大約可以吃兩個月

上方吃了三料，約半年後停葯，至今未發作。

組方解讀：我最早見到用大柴胡湯為主治療哮喘，是在經方大師胡希恕的醫案上，當時感到難以理解，一則因為《傷寒論》原文沒有提到此方可以治哮喘，二則因為柴胡的藥性是疏達、提升的，而咳喘一類的病需要沉降，認為葯證不符。本案哮喘，我先後用過定喘丹、小青龍湯、厚朴麻黃湯、射干麻黃湯等麻黃製劑，效果不顯，最後才回想到用柴胡製劑。

仔細思考，小柴胡湯證的「胸脅苦滿」、柴胡加龍骨牡蠣湯證的「胸滿煩驚」，與喘滿的病機是相同的，即氣機升降失常，《神農本草經》謂柴胡主「心腹腸胃中結氣」，也早有明訓，畏其升提之性而不敢用於治療哮喘，是沒有讀到《本經》的原文，更沒有理解《傷寒論》制方之妙：乃以柴胡之升達疏暢，與半夏、枳實、芍藥、龍骨、牡蠣之潛降酸收，相互配合，達到調節氣機、治療喘滿的道理。

哮喘往往有頑痰阻塞氣道，故患者時有黏痰卡住咽喉，必唾出為快，一診光用大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匱》皂莢丸，力辟頑痰。二診見哮喘趨於平緩，則改用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，兼以補虛和活血。三診更合以後世名方參蛤散補腎納氣，製成蜜丸長期服用，標本兼治，得以數年不再發作。

大柴胡湯本有大黃，本案以虎杖代替，因為虎杖近年來頻繁用於治療急性支氣管炎和肺炎，包松年先生認為：「據現代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎症，虎杖甙水解後可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表裡，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。虎杖一名清血龍，具有良好的活血作用，『老慢支』常有肺鬱血及肺纖維化形成，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復。且虎杖有鎮咳功效，可謂一葯多功。」我用虎杖代替大黃的原因，還有一層考慮：即大黃必須後下，才有瀉熱通便的作用，煎藥者往往難以精心做到這一點，療效必然打折扣，而虎杖可以同其他藥物同煎，不影響療效，避免了煎藥過程中的麻煩。

麻黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸合百損丸、陽和湯治療股骨頭壞死

胡某，女，65歲，農民，2009年11月10日初診：患腰腿疼痛十多年，從去年開始，出現左側臀部以下骨頭疼痛酸脹，跛行，不能任力，每走十餘步即須休息，怕冷，飲食、二便尚可。西醫診斷有腰椎骨質增生，椎間盤突出，左側股骨頭壞死。察之面色不華，舌暗淡，脈沉緩無力。擬用麻黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸、百損丸、陽和湯加減：

處方：麻黃10克，附子10克，細辛5克，肉桂3克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，白芥子10克，炮甲5克，蜂房10克，鹿角膠10克，炮姜5克，土鱉蟲10克 ，三七片10克，雞血藤30克。七劑。

2009年11月20日二診：上方服後，療效顯著，酸脹基本消失，痛稍減，擬用原方為蜜丸常服：

處方：麻黃10克，附片15克，細辛5克，肉桂5克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，茯苓10克，乾薑5克，乳香10克，沒藥10克，三七15克，琥珀10克，血竭10克，續斷15克，補骨脂15克，杜仲10克，骨碎補10克，雞血藤15克，炮甲10克，白芥子10克，全蠍10克，蜂房10克，鹿角膠15克，土鱉蟲15克，白芍15克，自然銅15克，地龍15克，龜板膠15克，小海馬15克。

二劑，為蜜丸，每日2次，每次10克，大約可以服兩個月。

2010年2月12日三診：上方服完一料，疼痛大為減輕，跛行亦不明顯，腿腳有力許多，能夠行走幾百米，近日來天氣升溫潮濕，腰腿又覺得有些酸脹，擬用原方加蒼朮15克、黃柏15克，為蜜丸續服。一年後隨訪，病情穩定，行走自如，未繼續檢查。

附記：2009年1月29日大年初四，我應邀赴上海為作家潘肖珏治病，潘女士患雙側股骨頭壞死Ⅳ期，只能坐輪椅，在服中藥的同時，堅持進行按摩、艾灸，積極探索食療、營養和各種自我保健的方法，經歷了一年多的綜合調理，終於獲得臨床治癒，能夠行走自如，經照片確認，原已凹陷的股骨頭壞死處表面較為光滑，頭內長出了新的骨小梁，出現了不可思議的「奇蹟」。她將自己求醫問葯以及自我診療的真實歷程，寫成了一部書：《我們該把自己交給誰》（復旦大學出版社2011年1月），書中收載了我給她開的第一張處方：

熟地10克，鹿角膠10克，乾薑8克，桂枝10克，白芥子10克，雞血藤15克，紅景天10克，炙甘草10克，土鱉10克，穿山甲10克（研末沖服），蜂房10克，骨碎補15克，仙靈脾10克，神曲10克。

組方解讀：麻黃附子細辛湯溫陽散寒，走經脈，桂枝茯苓丸通陽活血，走絡脈，兩方合用，對於寒客經絡、陽氣受阻、血脈不通引起的肢體疼痛，往往有很好的療效。然而，對於這種或因寒氣入骨，或因跌打損傷導致痰瘀交阻、股骨頭得不到營養而壞死的頑疾來說，單憑以上兩方溫通的力量有所不第。

我從《蒲輔周醫療經驗集》中得到一首「百損丸」，據蒲老介紹：「此方為老中醫口授方，我得此方已六十餘年，治跌打損傷，不論內傷臟腑，外傷筋骨，以及勞傷經絡。並治遺精、腳弱、腰膝酸痛，諸虛日損，久服自效。功專滋補肝腎，強壯筋骨，活血消瘀，續斷傷，補骨髓，純屬以通為補，而無滯補之弊。」

從我的臨床閱歷來看，本方所適合的病機應當是由瘀致虛、由虛致瘀、虛瘀夾雜的病症，特別適合於骨頭的退行性疾病。原方取法於著名的「青娥丸」，以補骨脂、骨碎補、杜仲、續斷、肉蓯蓉補腎強筋壯骨；當歸、黑豆、雞血藤、川牛膝補血、通經絡、利腰膝；沉香理氣，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方補消兼施，藥性平和。我借鑒朱良春先生用動物葯的經驗，更將海馬、全蠍、土鱉、鹿角霜等融入方中，多年以來，用其治療中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的療效。在本案中，我嘗試將兩首經方溫通的作用與此方治療骨病的效果結合起來，治療股骨頭壞死，初步積累了一些經驗。

小青龍湯、烏梅丸合縮泉丸、玉屏風散治療過敏性鼻炎

辛某，女，39歲，2005年6月5日初診。患過敏性鼻炎十餘年，每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水，須持續一個多小時，不能自止，四季無差別，天冷尤劇，做過各種檢查，服過多種中西藥，均療效不顯。近年來，嗅覺下降，月經尚正常，白帶較多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶爾黃，脈弦細。擬用小青龍湯合縮泉丸加減：

處方：麻黃10克，桂枝10克，炙甘草10克，細辛5克，乾薑10克，半夏10克，白芍10克，五味子10克，益智仁10克，烏葯10克，山藥30克，黃芪30克，白朮10克，防風10克，蟬蛻5克，僵蠶10克。服十四劑。

7月1日二診：上方服後，噴嚏、鼻癢、流清涕程度減輕，時間也縮短，但月經提前一周，量多，白帶偏黃，如豆腐渣狀，月經前後陰搔癢，有慢性陰道炎病史，口苦，咽微痛，舌苔薄黃，脈細數，擬用烏梅丸加減：

處方：烏梅60克，黃柏15克，黃芩15克，麻黃10克，乾薑5克，細辛5克，桂枝10克，附子10克，川椒5克，炙甘草10克，當歸10克，黃芪50克，防風10克，白朮15克，苦參10克，白鮮皮15克，蟬蛻10克，僵蠶10克，訶子10克，蛇床子15克，川槿皮15克，蘇合香10克，露蜂房10克，五味子10克，烏葯10克，益智仁10克，山藥15克。

二劑為蜜丸，每天2次，每次10克，大約可服兩個月。

服上方兩料後，過敏性鼻炎基本治癒，嗅覺逐漸改善，追蹤三年，未曾複發。

組方解讀：過敏性鼻炎以打噴嚏、流清涕、鼻癢為主要證候，從病機上分析，多為肺寒挾有水飲，用小青龍湯是為正宗。然而，有時效果並不理想，特別是反覆發作的過敏性鼻炎，一味溫散，反而使肺氣更傷，故必須標本兼顧，本案一診採用了小青龍湯、玉屏風散、縮泉丸三方合方。縮泉丸本為治療腎氣虛冷、膀胱失約、小便頻數而設，曾讀一位中醫前輩的書，他認為：過敏性鼻炎涕流不止者，當用縮泉丸，因為肺腎母子相通，共同完成通調水道的作用，固下即可以攝上，這個觀點頗有創意。三方合用，以小青龍湯溫肺化飲，玉屏風散益氣固表，縮泉丸溫下攝上，溫散與補益、固攝熔鑄一爐。

用藥後，雖然取得初步療效，究竟藥性偏溫，帶發了慢性陰道炎，出現月經提前、瘙癢、口苦、舌苔薄黃等熱象，說明本案的病機較為複雜，下焦有伏熱，必須清熱堅陰，且不適合於用湯劑求速效，故二診改用烏梅丸合玉屏風散、縮泉丸，製成丸劑緩圖。

針對過敏性鼻炎的特殊情況，烏梅丸中以黃芩代黃連，加訶子酸收專走肺竅，與烏梅相配，收斂止流的作用大增，再加苦參、白鮮皮、蟬蛻、僵蠶、蛇床子、川槿皮等，以清熱、祛風、止癢。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人內服用於止癢。我從朱良春先生的著作中讀到：蛇床子可治咳嗽咽喉癢（《朱良春醫集》，2006:336）試用於臨床，確實有效。朱良春先生善用白槿花治療過敏性結腸炎，白槿花，長沙藥店無貨，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性溫，川槿皮性寒，兩者同用，則不溫不涼，我常用於鼻癢、咽癢、皮膚瘙癢、陰癢等症，感覺比傳統止癢抗過敏的對葯，如荊芥、防風，蟬蛻、僵蠶等效果要好。

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