一位心外科醫生的生死觀

第三期

孫立忠，現任北京安貞醫院院長助理，心臟外科中心主任，北京市大血管疾病診療研究中心主任。首創孫氏手術，已成為A型主動脈夾層的標準術式。

這是一個月前寫完的文章，一直在等待文中一位患者最後的治療結果。如今，完全確定，不僅手術成功了，而且他活下來了。

我也可以和大家分享幾個故事了。

今年7月初，隨孫立忠教授的主動脈團隊去武漢參加「第三屆心臟重症大會」。會議結束的那天，暴雨如注，我們三五人坐在酒吧，輕鬆地聊著天。

人一放鬆下來就容易敞開心靈，而心外科大夫一敞開心靈，就會震憾你的心靈，關於生，關於死。

1

每個人承受的壓力不同，抗壓力的閾值也不同。

孫立忠教授說：「無論做什麼工作，一定要學會自己調節，千萬不要讓過去的事情給自己造成壓力，尤其我們心外科大夫，一旦出了問題造成壓力無法排解的話，你可能都活不下去。」

記得多年前，孫教授說起80年代他還是小小住院醫時，經歷的第一個主動脈瘤患者，是和他同齡的一個農村小夥子，沒人敢做給他做手術，在病房住了好幾個月，兩人朝夕相處無話不談。直到一位國外專家來中國講學，給他做手術。結果小夥子死在了手術台上，手術室里血流成河，把醫生的拖鞋都粘住了。

這個患者曾經讓孫立忠對主動脈手術非常絕望，當領導找他談話希望他去帶領摸索這個專業時，他堅決拒絕了。

但對於一位真正的醫生來說，悲傷和壓力最終會化為動力。他作為學科帶頭人，二十多年後，不僅把中國的主動脈外科帶出了困境，讓更多主動脈疾病患者活了下來，而且他首創的「孫氏手術」還使中國的主動脈外科走向了世界。

主動脈外科手術是心血管外科中技術難度最大的手術，一向被稱為「血戰、夜戰、死戰」，這個專業的醫生經歷的死亡，也許是所有外科大夫中最多的。100多年前，一位美國醫生感嘆：「沒有一種疾病如主動脈瘤那樣讓外科醫生蒙羞。」

哪怕是醫學發展到今天，主動脈夾層患者得到治療的仍然不到2%，另外98%的患者根本等不到治療的機會。主動脈這根人體的「長江」、「黃河」，一旦破裂就像決堤的洪水一樣，患者傾刻間死亡。

主動脈手術因為涉及的重要臟器多，死亡率曾經高達20%以上，一直是棘手的世界性難題。如今，孫立忠教授領軍的主動脈團隊，把這種手術的死亡率降到了不到4%。

但，患者的死亡，依然是隨時橫在他們面前的一道坎，他們不僅要承受手術的巨大風險，還要和時間賽跑。急性主動脈夾層一旦發病，如果不及時治療，每小時死亡率增加1%，2天內死亡率高達50%，一年內幾乎全部死亡。

北京安貞醫院是全世界最大的主動脈疾病診療中心，去年急診接診的主動脈疾病患者1200例左右，其中有將400多例來不及做手術就死亡了。

距離那個農村小夥子死亡已經三十多年，作為中國最頂尖的主動脈外科醫生，孫立忠教授接手的往往是最複雜、風險最高、難度最大的手術，患者死亡的風險也最高。

（以下內容為孫立忠教授的講述整理）

我們當外科大夫的，就是一個手術接著一個手術，一個病人接著一個病人，周而復始。

我的患者上手術之前，早上查房，我都會對他說：「一會兒就要進手術室了，你放心，踏踏實實的，我會好好做這個手術，我們一起安安全全下來。」

心外科的患者上手術前，能滿地遛達，能和你開玩笑、聊天，思維清晰，求生慾望很強，對給自己的手術醫生完全信任。然後我們把他送上了手術台，做了幾個小時手術，他死了……

我晚上回到家，半夜會突然驚醒，然後死去的患者早上和我說話時的表情就清晰地出現在我眼前——無論年輕的、年老的、長得漂亮的、長得丑的。

這麼多年，直到現在都是這樣，久久無法平靜。

外科醫生的每一台手術都是非生即死，會面對各種風險，醫生從來不敢有絲毫閃失，但依然避不開死亡。

到我現在這樣的年資，這樣的地位，我做手術死亡的病例不計其數，我都還會這樣，可以想像，那些年輕醫生面臨的壓力會有多大？

這麼多年來，不管手術是不是我做的，只要是我的科室、我的團隊做的，最後都是我來承擔責任。這種壓力，常常會讓我夜裡突然驚醒，死去患者生前的樣子就出現在腦子裡……天亮之後起床，依然還要去面對新病人、上新手術。

2

去武漢開會期間，孫立忠教授牽掛著一個患者——張軍（化名）。前幾天，孫教授剛給他做完一台大手術，胸腹主動脈替換。

翻看著值班大夫的查房彙報，孫教授感慨萬千。

他平靜地講這個故事時，在場的人都落淚了，他反過來安慰我們說：「別哭，這個病人結果不錯，他應該能活下來。」

但是，對於他來說，當一個大夫，在和患者討論病情時，還要討論那些問題，是一件多痛苦的事。「所以，我們當大夫，不止是純學術問題，還要有人文關懷。」他說。

（以下內容為孫立忠教授的講述整理）

這是一個特別複雜的患者，以前在別處做過一次手術，現在要做第二次大手術，找到我了。他們只有22萬塊錢，如果手術一切順利，錢勉強還夠，稍微有一點波折，術後在ICU多呆一天，錢就不夠了。

患者妻子沒來，只有80多歲的老父親陪著來，在我們病房住了3個月，說寧可死在這裡也不走。

這個病例，我們科里前前後後討論了六七次，大家都非常謹慎，顧慮很多，因為手術太複雜了，患者活下來的把握太小了。

最後一次討論時，我對大家說，我知道你們怕他會下不了手術台，但我們如果不做，他可能一回家就死了，或者活三五個月，最長一年，不可能活得更長了，患者對自己的情況非常清楚，也考慮得很成熟，他前幾天找我談，他說：「我現在有22萬元，你給我做手術，如果手術成功我活了，哪怕欠一點錢，我還有機會掙錢還給醫院；如果我手術失敗了，沒活著下手術台，我買的手術意外保險可以賠7萬多，我的醫藥費回去還能報銷70%，兩項加起來也有22萬，留給我爸。這樣我死之後，他有一筆錢可以生活和辦後事。如果你不給我做這個手術，我們帶著這22萬回去了，我爸肯定捨不得我死，一定會把錢拿去買葯，最終錢一點都留不下來，而我也活不了多久，我爸怎麼辦？所以，做手術，我就有機會活下來，能多陪我爸幾年，照顧他，我可能什麼都不能給他，但我能把他先送走，讓他入土為安。」

我對同事們說：患者都說這樣的話了，他80多歲的老父親一進我辦公室就下跪，求我給他兒子做手術。所以，你們什麼都別想了，這個手術，我們做，如果做成了，他給他爸送終；如果做不成，他給他爸留一筆錢。就這麼簡單。

當一個大夫，在和患者討論病情時，還要討論這樣的內容，這是一件多痛苦的事。

最後，我們做了。

深低溫停循環，全胸腹主動脈替換。手術從早上8點多開始，一直到晚上12點才結束，差不多16個小時。整個過程最困難的時候，血色素只有4點幾克，病人已經快不行了。我對醫生們說，一定要堅持，這個病人如果做成了，會增加患者的信心，更會增加醫生的信心，以後再遇到這樣的，我們都會努力去做，而不會輕易放棄。過去有很多這樣的病人，我們都只能讓他們回去等死。

手術後第三天，值班大夫們給我彙報查房的情況，說這個患者拔管了，各項指標還不錯。

其實，等待的那3個月里，我有幾次也放棄了，勸他的老父親別做了，風險太大。直到最後決定要做，為了避免術後因錢的問題耽誤搶救，我還和老常（註：常繼國，北京康心馬凡綜合征關愛中心副理事長，是一名馬凡綜合征患者）商量：關鍵時候關愛中心要頂上去。

老常也很願意，儘管作為病友的公益組織，馬凡患者關愛中心這麼多年資金並不寬裕，但他也很希望能救這個病人。

所以，我們當大夫，不止是純學術問題，還要有人文關懷。我不僅要盡全力給他做這個手術，讓他活下去；還要幫他們算好這筆賬，讓他能好好活下去，免去後顧之憂。

3

每一位名醫，都是從小醫生開始，但並不是所有小醫生，都能成為名醫。這些年，我採訪了許多的名醫，從他們的成長曆程中，我發現，他們雖然不同專業不同性格不同經歷，但有很多共同的東西。

共同點之一：絕不放過病人身上的任何一個疑問。

孫立忠教授1983年畢業於白求恩醫科大學，之後分配到阜外醫院。這次在武漢，他回憶起當他還是個小大夫時，他遇到一個患者，並做了一個決定，這個決定後來救了很多人。

（以下內容為孫立忠教授的講述整理）

當時一個做完心臟瓣膜手術的患者，順利出院了，在北京路邊看人下棋，看到一步好棋，興奮地抓起棋子大喊「將軍」，結果棋子還沒落下，突然胸口悶，喘不上氣，趕緊送到阜外醫院。

醫生一聽，心臟雜音，當時的檢查手段極其有限，請了很多心外科專家來會診，卻都沒發現問題。幾個小時後，患者死了。

我就想不通，之前的換瓣手術很成功，怎麼就會突然死了呢？我一定要搞清楚，於是跑到太平間去看病人屍體。我把他的心臟打開一看，原來是二尖瓣腱索斷了，整個瓣膜都脫落了，如果當時及時做手術，這個病人可能還有機會活下來。

我把這個結果向當時的郭加強院長彙報，他十分吃驚並感到非常婉惜。

後來再遇到這樣的情況，我就知道應該怎樣處理了。幾年後，一個年輕人，開著拖拉機，突然被一塊大石頭砸到了胸部，劇烈胸痛，送到阜外醫院。我一聽也是心臟雜音，癥狀和當初那個患者一模一樣，做彩超發現二尖瓣腱索斷了，我決定趕緊做手術。

這個年輕人活了。這個病例我記得很清楚，因為是20多年前在阜外醫院，我依然還是小大夫，但已經可以自己拿主意做事情了。

前段時間安貞醫院急診收了一個車禍患者，也是二尖瓣腱索斷了，生命垂危，侯曉彤（註：北京安貞醫院心臟外科危重症中心主任）給裝上了ECMO（註：體外膜肺氧合，暫時替代心臟和肺工作，爭取治療時間）暫時維持生命。

侯曉彤來找我，問我怎麼辦。他說，這個病人用ECMO挺不了多久。我說，我搶救過這種病人，必須馬上做手術才有可能救他的命。

這個病人真的很重，術前檢查只知道二尖瓣腱索斷了，手術把心臟打開後一看，二尖瓣連著室壁的乳頭肌一起整個撕下來，室壁變得非常薄，如果不趕緊手術，ECMO一撤，隨時死亡。

手術後，病人活了。

4

這篇文章寫完後放了一個月，一直等張軍的治療結果。

我從未對一位陌生人的生死如此牽掛，他第二次插管了、第二次拔管了、出ICU了、一直未露面的妻子來了……由於傷口感染一直難以癒合，科里的醫生告訴我，孫立忠主任為了救他，還自己給他墊錢。這段時間，我反覆問他的主管醫生「他能活嗎？」

他活了！

我知道，為了讓他活下去，孫立忠教授和整個醫護團隊付出了多少的努力。

記得，國外曾有一個「誰是世界上最幸福的人」投票，第二名是，給病人治好了病後目送病人遠去的醫生。

是的，醫生會因救活一位患者而產生巨大的成就感、幸福感；但是，也會因為傾盡全力仍然無法阻止患者死亡，而產生巨大的無力感、挫折感。這兩種感受如影隨行，日復一日。

對心外科大夫來說，幸福感和挫敗感，常常只是一台手術的距離，幾小時，非生即死。

孫立忠教授說：「當心外科大夫這麼多年，我有一個很深的感受，心血管外科醫生的生死觀和常人不同，不能光看手術死亡率，不能光盯著做手術的結果，還要看不做手術會有什麼改變。」

不是每一個人都能成為醫生，但每一個人都有機會成為患者。

因為種種現實原因，中國的醫生要面對許多非醫療本身的問題。儘管現實中的確有一些令人失望的醫生，但我相信大多數醫生還是恪守自己的職業本份，為生命全力以赴。

對於當醫生來說，不止是純學術問題，還要有人文關懷。

而我們作為普通人，尊重和善待這些恪守本份的醫生，是我們的人文關懷。

生命如此不易，願，每一位心外科醫生都被溫柔以待。

作者的話

戴戴

在我看來，真正的醫學，有著科學的光彩，更散發著人性的光輝。前者讓我好奇，後者則讓我深愛。

然而，在如今的醫療環境里，每一個人都感到不舒服，無論是患方，還是醫方。曾經我以為，制度不改，則醫患矛盾無解。

但當我採訪了一位又一位名醫，親身感受他們診室的和諧，與患者交流的通透，幫助與被幫助之間的感恩，我明白，任何問題都是有解的。

對於疾病，病人與醫生的視角天然是不同的，美國女哲學家圖姆斯在以自身罹病經歷寫下《病患的意義》一書中說道：「大夫，您只是在觀察，而我是在體驗。」

因此，美國著名醫學家、人文主義者奧斯勒指出，作為醫生需要不斷提醒自己，在看病人時，應當坐下來，哪怕只是30秒鐘，病人會因此放鬆，更容易交流思想，至少感到醫生願意花時間對他的病有興趣。這是醫生的基本哲學。

任何時代的醫生，運用的醫療技術永遠在進步在改變，永恆不變的是對人的關懷。如果沒有了這個不變的出發點，一切醫療行為都是盲目的。

「名醫人文觀」，貫穿我近幾年每一位人物採訪的始終，我希望在記錄這個時代的這些醫生在專業領域的努力和貢獻的同時，更記錄他們對醫學人文的理解和實踐。

看到並承認人文關懷在我國醫療中的缺乏，本身就是一種人文，我相信，這只是社會變革必經的過程和代價，在醫學的反思中，她終將回歸——這才是從根本上解決醫患問題的唯一鑰匙。

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