甲狀腺神經鞘瘤一例

孕婦29歲，因"妊娠8個月，咳嗽咳痰1個月，氣促10 d，腹痛6 h"於2014年12月轉送至我院產科ICU。孕4產3，孕4個多月後無產檢，>功能亢進(簡稱甲亢)病史4年，不定期口服藥物治療，自行停葯1年余。轉我院前1 d於外院行B超：晚孕，單活胎，胎兒心動過速，胎兒胸腹腔積液。入院時血壓194/97 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏142次/min，呼吸25次/min，胎心欠清。心臟彩超：左心增大，左室壁增厚；心包積液；二尖瓣(輕-中度)、主動脈瓣、三尖瓣(輕度)關閉不全；肺動脈高壓(中-重度)。胸片示：雙肺滲出性病灶伴少量胸腔積液；心影增大。甲狀腺及腹部B超：甲狀腺瀰漫性病變(考慮甲亢)；膽囊壁水腫，腹水。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)>30 pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸(FT4) 108.96 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH) 0.006 mIU/L；甲狀腺自身免疫：甲狀腺>(TG)>300 μg/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)>1 000 IU/mL，促甲狀腺激素受體抗體(Anti-TSHR)>40 IU/L；B型利鈉肽4 241 ng/L；D-二聚體1 065.10 μg/L。入院後行人工破膜術，羊水三度，胎兒娩出時無心跳呼吸，四肢及軀體僵硬，Apgar評分1、5及10 min均為0分。

臨床診斷：

(1)重度子癇前期；(2)甲亢危象；(3)急性左心衰竭；(4)孕4產4，妊娠8個多月，順產單死胎；(5)羊水過少；(6)呼吸道感染。

胎兒屍體病理解剖：

按照《胎兒或新生兒屍體檢驗(GA/T 151-1996)》行病理解剖。大體觀察：女胎，胎重1 300 g，身長36 cm，坐高24 cm，頭圍29 cm，胸圍26 cm，腹圍26 cm，全身皮膚輕度水腫，前囟大小1.1 cm×0.8 cm，後囟大小0.8 cm×0.5 cm；大腦重195 g，表面血管高度充盈；甲狀腺重1.5 g，被膜血管充盈，2.5 cm×1.5 cm×0.8 cm；雙側胸腔見淡黃色積液，左側35 mL，右側30 mL，左肺兩葉，重17 g，4.0 cm×2.5 cm×1.8 cm，右肺三葉，重20 g, 4.1 cm×3.0 cm×2.0 cm；心包腔內見少量淡黃色積液，心臟體積增大，重14 g，動脈導管及卵圓孔未閉，右心房明顯擴張，心室壁增厚；肝臟重76 g，7.8 cm×4.6 cm×2.0 cm；脾臟重5 g，4.0 cm×2.5 cm×0.8 cm；胎盤重420 g，大小14.5 cm×14.0 cm×3.0 cm，臍帶直徑0.6～0.8 cm，胎盤實質切面局灶絨毛膜下可見小灶灰白色區域(；

(4)胎盤局部灌注不良：局灶胎盤梗死，合體結節形成增多，纖維蛋白樣物質增多。

討論：

胎兒甲亢是一種少見的胎兒疾病，其發病率約佔分娩胎兒的1/50 000～1/4 000，宮內病死率達12%～20%[1]。常見於患甲狀腺自身免疫性疾病(如Graves病及橋本甲狀腺炎)母親所生嬰兒，因孕母產生的促甲狀腺激素受體刺激抗體可通過胎盤進入胎兒血液與胎兒促甲狀腺激素受體結合而引起甲狀腺激素合成及分泌增加；比較少見的原因是突變的促甲狀腺激素受體持續的被刺激使甲狀腺激素持續分泌；妊娠本身也可導致甲亢，是一種暫時性、繼發於人絨毛膜促性腺激素水平升高的甲亢，一般發生於早孕階段[1]。甲狀腺激素在胎兒各系統(尤其是神經和循環系統)的早期發育過程作用不可或缺，過少或過多的甲狀腺激素水平對妊娠結局以及胎兒可產生不良影響，甚至導致死亡。甲狀腺功能低下可引起胎兒神經系統發育障礙，增加流產、早產及死胎的風險。胎兒甲亢則可出現心動過速、肺動脈高壓、甲狀腺腫大、顱縫早閉、宮內生長受限、漿膜腔積液或水腫、肝脾腫大[1,2,3]，若不能及時診治，對妊娠結局以及胎兒均有嚴重的不良影響，甚至發生胎死宮內，主要死亡原因是心血管系統功能的惡化及衰竭[4]。胎兒甲亢未經治療並出生，則可能引起新生兒甲亢，其臨床表現多樣[5]，如食慾亢進、體質量不增或下降、皮膚潮紅、易激惹、震顫、突眼、心動過速、心律失常、高血壓、病理性黃疸、肝脾腫大、骨齡提前、顱縫早閉等，嚴重者可發生心力衰竭、肺水腫、高血壓腦病、肺動脈高壓和甲亢危象等從而造成患兒死亡。

de Lima等[6]報道的37周胎兒甲亢主要病理改變有：全身血管淤血，顱縫早閉，大腦重量增加，蛛網膜下腔出血；甲狀腺體積及質量增加，濾泡明顯增生，可見吸收空泡；心臟明顯擴張，少量心包積液；脾臟重量增加；臍帶華通膠減少，胎盤實質內見陳舊及新鮮梗死灶。其他文獻報道還可出現胎兒生長受限、皮膚水腫、肝臟腫大、胸腹腔積液[2]等。本案例除未發現明顯顱縫早閉外，大腦、甲狀腺、心臟、肝脾等病理改變與文獻描述相似，此外心包腔、胸腹腔積液明顯，肺泡內見明顯的羊水角質物，可見胎盤灌注不足的病理改變(絨毛周圍間隙及絨毛內纖維蛋白樣物質增多，合體結節形成明顯增多，局灶絨毛膜下可見胎盤梗死灶)。

本例患母血型為A型(RhD陽性)，屍體解剖未發現嚴重的心臟或大血管畸形，夫妻雙方均非地中海貧血基因攜帶者，初步排除免疫性及非免疫性因素引起的胎兒水腫、胸腹腔積液、肝脾腫大及胎兒死亡，結合患母甲亢病史以及胎兒屍體解剖所見，胎兒甲亢並心力衰竭診斷基本明確。

美國甲狀腺協會關於妊娠和產後胎兒甲狀腺疾病診療指南(2011)[1]對胎兒甲亢的診斷進行了描述：(1)母體有相關臨床病史(如甲狀腺自身免疫性疾病及治療史)；(2)胎兒出現相應臨床及影像學表現：心動過速、心功能衰竭、漿膜腔積液、甲狀腺腫大、骨齡提前、宮內生長受限、興奮度增高等；(3)孕20～24周檢測母體血液促甲狀腺素受體抗體水平，若該值高出正常水平3～5倍，可引起胎兒甲亢；(4)胎兒臍帶血的甲狀腺激素水平是診斷胎兒甲亢的金標準，然而胎兒臍帶血的檢測操作可引起胎兒出血、心動過緩、感染甚至死亡。本例母親在早期妊娠後停止產檢，入院人工破膜順產一死胎，胎兒甲狀腺激素水平始終未有測定。

口服卡比馬唑或丙硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物、對症治療及密切監測胎兒心率、甲狀腺體積或臍帶血生化是妊娠期胎兒甲亢的有效治療手段[1]。

本例胎兒甲亢最終結局為宮內死亡，原因是母親有甲亢病史而懷孕期間對病情未有足夠的重視，孕4個月後就停止產檢，基層醫院婦產科醫師對胎兒甲亢認識度不夠。

該例給予人們的啟示是：(1)強調>在發現孕母及胎兒疾病的重要性；(2)提高對患甲狀腺疾病孕母的警惕性，凡有可疑癥狀者要追蹤甲狀腺功能；(3)加強社區宣傳，提高社區醫院婦產科醫師對胎兒HT診治的認識。

參考文獻：略

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