醫源性左室心尖室壁瘤，超聲助力臨床一探究竟

病史

42歲男性，因"動脈導管未閉縫扎術後14年，陣發性心悸6年"於2011年9月18日入院。

現病史

近6年無明顯誘因感陣發性心悸，發作時呼吸急促，無黑矇、暈厥、胸痛、咳嗽等，休息後好轉。此次因"感冒"後發作性心慌、心悸、呼吸困難，為求進一步診治而再次入院。

既往史

1997年行"動脈導管未閉縫扎術"，術後無明顯不適。2004年確診"甲亢"，經服用"地巴唑"癥狀控制。否認藥物及食物過敏史。

個人史及家族史

否認吸煙酗酒史。否認冠心病家族史，否認高血壓、糖尿病家族史。

體格檢查

體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓120/80 mmHg。頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾濕啰音。心界略向左擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。肝頸靜脈迴流征陰性，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

肝腎功能、心肌酶、電解質、血糖正常。心肌抗體病毒全套陰性。

輔助檢查

超聲心動圖

左室壁運動瀰漫性減弱，收縮期增厚率降低，左室心尖心肌明顯變薄，厚約2 mm，呈瘤樣膨出，瘤體基底寬約42 mm，深約24 mm，呈矛盾運動，左室心尖部未見明顯附壁團塊回聲（圖1）。超聲診斷：左室心尖室壁瘤形成。

冠脈CTA

顯示冠脈無異常，左室心尖室壁瘤（圖2）。

冠狀動脈造影

未見冠脈病變。

左室造影

見左室心尖部室壁運動消失，室壁瘤形成（圖3）。

24小時動態心電圖

心律失常頻發室性早搏（圖4）。

診療過程

考慮到左室心尖部瘤樣改變有自發性破裂或形成血栓致系統性栓塞的危險，入院後轉心外科施行室壁瘤切除術，術後患者恢復良好。

討論

1. 本病例左室心尖室壁瘤的特殊性所在？

左室心尖部室壁瘤多系左冠狀動脈前降支閉塞後形成透壁性心肌梗死所致。冠狀動脈造影正常者左室室壁瘤形成罕見，而冠狀動脈造影正常者在心臟外科手術後發生室壁瘤則更為罕見。

本病例為動脈導管未閉縫扎術後14年，超聲心動圖首次發現左室心尖室壁瘤，並經左室造影證實。冠脈CTA、冠狀動脈造影提示冠狀動脈正常，血清酶學正常，24小時動態心電圖未顯示心梗演變過程。故而本病例非心梗後室壁瘤，而為一特殊類型：醫源性左室心尖室壁瘤。

2. 本病例左室心尖室壁瘤為何歸因為醫源性？

結合該患者心臟手術病史，心尖室壁瘤的形成可能與術中經左室心尖部位排氣有關，左室心尖排氣後，縫線間咬合處的心肌局灶性梗死或是縫線斷裂，致使左室心尖部位局部心肌薄弱或瘢痕形成，隨著範圍的逐漸擴大，心肌變薄並呈瘤樣向外膨出形成心尖室壁瘤。心臟手術後心尖室壁瘤形成原因之二可能與體外循環輔助下施行心臟停搏時心肌發生缺血-再灌注損傷有關，後者引發心肌頓抑或壞死，最終導致心室功能衰竭，促成室壁瘤的形成。室壁瘤形成原因之三可能與術中或術後左冠狀動脈前降支或細小分支發生持久痙攣或合并不穩定斑塊有關，後者可誘發血栓形成，而術後常規抗凝治療，血栓可溶解而冠脈再通，這可能是室壁瘤形成但冠脈造影結果無異常的原因。

3. 經報道可能引起醫源性左室心尖室壁瘤的心臟術式還有哪些?

在我們所檢索的文獻中，有一組對50例先心患兒外科手術後隨訪四年的觀察研究，結果顯示32%（16/50)出現左室心尖室壁瘤且均由左室造影證實，其先心類型分別為室間隔缺損6例，法洛氏四聯征5例，主動脈狹窄2例，合并畸形3例。50例患兒在行心肺轉流術中均經心尖插管通氣。另據報道，引起左室心尖室壁瘤形成的心臟手術術式還有：人工機械瓣雙瓣置換術，先天性主動脈瓣上狹窄根治術，室間隔缺損介入封堵術，二尖瓣重度狹窄擴瓣術,主動脈瓣重度狹窄擴瓣術。

4. 超聲心動圖對協助臨床診斷醫源性左室心尖室壁瘤的重要價值

超聲心動圖對室壁瘤的診斷具有較高的敏感性(93%～100%)和特異性(94%～100%),是首選的無創性診斷方法。左室造影是確診室壁瘤的金標準。超聲心動圖和左室造影在識別瘤體病變部位方面有良好相關性。心臟手術後誘發的心尖真性室壁瘤，其超聲表現同於其他原因所致的心尖室壁瘤，心尖真性室壁瘤的超聲圖像特徵主要表現為左室心尖部室壁連續完整，心尖部心肌變薄呈瘤樣膨出，與正常心室壁心肌呈矛盾運動，瘤體形態呈頸寬肚淺特徵，且經左室造影證實；同時不伴有冠狀動脈異常，且經冠脈CTA和冠狀動脈造影證實。多普勒超聲顯示瘤體內暗淡血流信號。超聲心動圖是評價左室心尖室壁瘤準確而敏感的檢查方法，對心臟手術後的患者進行隨訪觀察左室心尖的形態活動有重要臨床意義。

5. 醫源性左室心尖室壁瘤的超聲鑒別診斷

（1）Tako-Tsubo綜合征

1991年日本學者Dote等首次報道Tako-tsubo綜合征，因其左室造影收縮期圖像與日本漁民捕撈章魚用的魚簍相似，因而以章魚簍的日文發音Tako-tsubo命名該病。Tako-Tsubo綜合征也被稱為心尖球囊樣綜合征、暫時性左室心尖球囊綜合征、章魚瓶綜合征、破碎心臟綜合征、應激性心肌病等。臨床特徵包括出現類似急性心肌梗死的心電圖改變和輕度心肌酶升高,同時伴有一過性胸痛，可逆性左室功能障礙而無冠狀動脈異常。目前多數學者認為，劇烈情感波動、精神緊張、恐懼、心理壓力等應激因素是該病的觸發因素。心臟手術後發生的心尖室壁瘤雖可能與手術應激有關，但診斷"Tako-Tsubo綜合征"理由不足。原因：無典型類似於急性心肌梗死的臨床表現；室壁瘤無短期內恢復傾向；左室造影無"章魚瓶"典型表現。

（2）局灶型心肌炎

局灶型心肌炎多見於青年人, 在老年人中比較少見, 可能與老年人心肌活檢率低及老年人群病毒感染髮生率少有關，局灶型心肌炎可致局部心肌壞死形成室壁瘤，心電圖無心肌損傷表現、心肌病毒抗體檢測陰性及心內膜心肌活檢結果陰性均可鑒別該診斷。

（3）左室憩室

從組織學檢查來看，肌性憩室壁由三層正常心肌組織組成，而室壁瘤壁通常是變薄心肌和瘢痕纖維組織組成。二維超聲心動圖，憩室壁與正常心肌同步收縮，收縮期憩室腔變小。而室壁瘤與正常心室壁呈矛盾運動，收縮期瘤腔擴大。另外，左室憩室通過窄的交通口與左室腔相通，而心尖室壁瘤通過寬的交通口與左室腔相通。左室造影及超聲心動圖檢查均能鑒別左室憩室和心尖室壁瘤。

（4）冠狀動脈正常的心梗後室壁瘤

該類患者具有以下臨床特點：出現心絞痛發作的典型胸痛癥狀，心電圖演變過程顯示心肌損害改變，但冠狀動脈造影結果正常。臨床診斷為冠狀動脈正常的心肌梗死後室壁瘤。而本例心臟手術後出現心尖室壁瘤的患者無明顯胸痛癥狀，心電圖未出現ST段的典型心梗演變過程及病理性Q波，且血清酶學無異常，故其室壁瘤的形成與心肌梗死無明顯關聯。

本例提示

心臟手術可能導致左室心尖室壁瘤的形成，針對上述可能原因，縮短心臟停搏時間、圍術期注意心肌保護，緩解心肌缺血-再灌注損傷及冠脈痙攣，或考慮選擇其它種路徑進行左室通氣有望減少其發生率。超聲心動圖對左室心尖室壁瘤的診斷有較高地敏感性和特異性，是評價左室心尖室壁瘤首選的無創性檢查方法，對心臟手術後的患者進行隨訪觀察左室心尖的形態活動及心臟功能變化具有重要臨床應用價值。

病例提供：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 謝明星 周樺

病例徵稿啦！

心在線 專業平台專家打造

編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 王柳

TAG:心在線 |

※室壁瘤對心臟有什麼影響