低血糖了，怪格列美脲、瑞格列奈……它們本身並不降糖！

低血糖，出現在格列美脲、瑞格列奈的說明書中「不良反應」中第一條。

但這似乎對兩種葯有些不公平，畢竟，使用它們的目的就是為了降糖，如果從這個意義來講，血糖下降說明藥物發揮了應有的作用，而且是正作用，引起低血糖不良反應的責任在使用者，低血糖常見原因無非三條：藥物超量了、飯吃的少了、活動量大了。

兩者都是刺激胰島B細胞分泌胰島素的，當患者胰島B細胞分泌的胰島素相對減少時，都能刺激胰島B細胞多分泌胰島素，但都只是借力發力不費力，此時起降糖作用的仍然是患者自身分泌的胰島素，所以，降糖根本不是磺脲類葯和格列奈類葯的直接作用，導致低血糖還是胰島素本身。

看到這兒，不由想問一句，兩者誰對血糖影響能力最強呢？

2013年發表在臨床醫學研究這個雜誌中一個對口服降糖葯的回顧性評估，這個研究評估主要是以降低糖化血紅蛋白的能力作為一個綜合評估，在這個研究中，瑞格列奈，磺脲類藥物和雙胍類的藥物在最大劑量下可以降低糖化血紅蛋白1.5％到2％，而噻唑烷二酮類的藥物是降低了1％到1.5％，相對而言，阿卡波糖和那格列奈在降低糖化血紅蛋白方面稍微較弱，只能降低0.5％到1％。

可見，二者的對血糖的影響力度無差別。旗鼓相當的強手，如何盡其所能、發揮其最大作用？

同樣是口服藥中的老大，但瑞格列奈刺激胰島素的分泌近似生理性分泌，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，達峰時間快于格列美脲。

共識指出，在選擇胰島素促泌劑時，可根據患者血糖譜選擇不同的類型：以餐後血糖升高為主者宜選擇格列奈類及短效磺脲類促泌劑;以空腹血糖升高為主者宜選擇依從性好、低血糖風險低的中長效磺脲類促泌劑，如格列美脲。

旗鼓相當，強強聯手豈不是戰無不勝？

《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識》中有這樣的說明「磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結構和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據尚不充分，一般不推薦兩者聯用」

而《中國2型糖尿病防治指南2013版》是這樣解釋的：

既然它們之間不適合聯合，有沒有比較適合的組合？

當前用於臨床的口服降糖葯還有二甲雙胍、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制劑等藥物。磺脲類、格列奈類分別可與這三種藥物聯合應用，可以發揮協同作用，配伍合理。結合降糖側重點搭配使用可獲得顯著療效。

經常看到院內的處方中胰島素促泌劑與胰島素共同使用，可以嗎？

這個問題，曾有無數小夥伴們諮詢過、糾結過。

美國糖尿病協會和歐洲糖尿病研究協會的指南建議，對於2型糖尿病患者，在開始胰島素治療時應終止胰島素促泌劑。

《成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識》中這樣解釋：

「胰島素促泌劑的主要不良反應與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯合使用。」

其實，瑞格列奈和格列美脲對體重的影響並不大，在《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識》中是這樣解釋的：

當然，我們不能只重視二者降糖的效果，評價一種降糖藥物需要全面衡量，還要看其安全性、耐受性、依從性以及是否具有心血管保護作用等等。

格列美脲片(亞莫利)說明書中「格列美脲也有胰外降血糖作用」，指的是「同時提高周圍組織對胰島素的敏感性，全面地控制患者的代謝紊亂，更好地發揮降糖作用，這就是格列美脲的雙重作用機制。（《2012中國T2DM胰島素促泌劑應用共識解讀，單南偉》）

「瑞格列奈還可以改善胰島素脈衝式分泌，並有效提高胰島素敏感性。研究證實，瑞格列奈對腎功能不全患者具有良好的安全性」。（《2009非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈臨床應用共識（全文）》）

看來，增加胰島素敏感性是二者共同的。另外，對 1 型糖尿病患者以及病程較長、病情較重的 2 型糖尿病患者無效也是共同的。

不同的是 磺脲類藥物普遍存在『藥物繼發性失效』的問題，即開始階段有效，以後藥效逐漸減低甚至完全失效，這種情況大多與患者自身胰島功能衰竭有關。

對磺脲類出現繼發性失效的患者可以改用格列奈類服用。

講了好多的優點，更需要最後強調一下禁忌症。

這些情況不要使用胰島素促泌劑：重肝、腎功能不全、合并嚴重感染、創傷及大手術期間、糖尿病酮症、酮症酸中毒期間、糖尿病孕婦或哺乳期對磺醯脲類藥物過敏者禁用。

低血糖雖不是促泌劑的直接結果，但使用促泌劑必須謹慎，無論瑞格列奈格、列美脲都要從小劑量開始使用。

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