改成藥房託管爭奪：一場沒有硝煙戰爭的幕後故事
作者：王婧 黎柳茜來源：財新周刊
「兵家必爭之地」，張強如是形容「三甲」醫院的藥房。他是一家藥品流通企業的工作人員，從事藥品流通工作已20年有餘。
張強所在的企業沒能中標廣州市婦女兒童醫療中心（下稱婦兒中心）的門診藥房託管項目。他對財新記者說，公司「又丟掉了一座重要的城池」。
所謂藥房託管，是指醫院通過協議形式將其藥房的藥品銷售活動交給醫藥企業進行有償經營和管理，藥房所有權仍歸屬醫院。
業內人士公認：醫院藥房是目前藥品銷售最重要的渠道。通過藥房銷售出去的藥品，佔全部藥品市場份額的八成以上。2015年中國藥品銷售總額已高達1.66萬億元，如此推算，醫院藥房渠道銷售值約有1.3萬億元。
為爭奪醫院藥房，葯企之間的競爭幾近殘酷。「要麼獲得一家醫院供葯壟斷權，要麼此前所有市場份額都拱手於人。」張強說。
藥品流通企業爭鬥，是以醫改提出「藥品零加成」為背景的。醫院不能再像過去那樣，在藥品成本價的基礎上順價加成15%，而只能以成本價賣給患者。
這意味著藥房由醫院的利潤部門轉變為成本部門。不過醫院很快發明了應對之策：將藥房託管出去，已成為越來越多醫院的「標準選項」。據財新記者了解，僅在廣東一省，目前已有近百家醫院實現藥房託管或部分託管。但藥房託管並非中國醫改的方向。多名專家稱，「藥品零加成」政策的本意是破除「以葯養醫」的難題。藥房託管尚無法實現這一目的，醫療賄賂、葯價虛高等問題亦無法得到實質性的解決。
弔詭之處在於，中標藥房託管的企業，雖有供應商之名，為醫院提供藥房託管的服務，卻反而要向醫院支付高額費用。這更像是變相的科室承包，並已觸碰到醫療機構監管紅線。
藥房託管，還能向前走多遠？
混亂招投標
婦兒中心是廣州市乃至全廣東省最著名的「三甲」婦女兒童專科醫院。廣州市每10個新生兒中，就有1個是在這家醫院出生的。這家醫院的性質為廣州市副局級事業單位。
官方網站顯示，該院2014年門急診量高達397萬餘人次，平均每天1.08萬人次；年分娩量達到1.8萬人次。據財新記者了解，這家醫院每年的藥品銷售額約為1億多元。
婦兒中心坐落在珠江新城，這裡是廣州的CBD（中央商務區），寸土寸金。醫院患者數量眾多，醫療用地顯得非常緊張。據財新記者了解，2015年年底，該院即開始張羅騰出藥房，希望改作診療科室。後來的招投標文件顯示，該院擬將藥房直接從院內搬到院外，而其在院外的藥房用地須由中標葯企負責解決。
這次招標引發軒然大波。婦兒中心官網顯示：該院第一次發布「藥房改革」招投標公告是在今年6月22日，截止投標時間為6月29日，開標時間定於6月30日上午10點半。不過，到了6月30日，該院並未按時公布評標結果，反而發出一份補充公告，稱「具體開標時間，另行等待通知」。
據財新記者了解，參與投標的葯企共有六家，分別為廣州醫藥有限公司、華潤廣東醫藥有限公司、廣州上藥中山醫醫藥有限公司、國葯控股廣州有限公司、武漢健民葯業集團廣州福高葯業有限公司、廣東通用醫藥有限公司。
7月6日，各葯企收到第二份評標文件。這份評標文件明確提出7月8日是開標日。
到了7月8日，所有的競標企業都提交了標書，向婦兒中心亮出自己的方案和底牌。意外的是，當天晚上，醫院再次發布通知：「此次招標環節不符合院內相關制度，故本次招標無效，由採購人另行組織招標。」
7月11日，該院就藥房託管發布「競爭磋商公告」，不再提「招標」二字。各葯企於7月14日收到的第三份文件，亦顯示為「採購文件」，而非「招標文件」。
關於「競爭磋商」，財政部曾於2014年年底發布《政府採購競爭性磋商採購方式管理暫行辦法》。將這一文件與《政府採購貨物和服務招標投標管理辦法》對比可知，競爭磋商與招投標最大的區別在於：在競爭磋商過程中，採購人與供應商可談判；而在招投標過程中，採購人與供應商不可談判。
有參與本次招投標的葯企人士猜測：細微的文字變動背後，極有可能是有葯企已經與婦兒中心單方面接觸，從而導致第二份評標文件作廢，而婦兒中心只能另發一份「競爭磋商公告」，以確保該葯企中標。
7月26日，結果公布：廣州醫藥有限公司成為該項目的供應商。第二名是國葯控股廣州有限公司。
就同一項目招標，婦兒中心連續發出三份招標文件，其中還宣布一次招標作廢，這一反常行為隨即引來諸多葯企投訴。
財新記者向參與本次招投標的多家葯企電話詢問，有三家葯企對該項目的招標過程表示強烈不滿。
多次招標的背後，究竟發生了什麼？婦兒中心沒有對外做出解釋。自8月22日起，財新記者在多日不同時段撥打婦兒中心監察室電話，均無人接聽。此外，財新記者於8月24日向該院宣傳部門傳真一份採訪函，截至發稿時未獲回復。
中標的廣州醫藥有限公司，成立於1951年，註冊資本7億元。其官方網站稱該公司是國內最大的中外合資醫藥流通企業。工商資料顯示：其中方股東是廣州白雲山醫藥集團股份有限公司（下稱白雲山，600332.SH）。白雲山是廣州市屬國企——廣葯集團有限公司旗下的上市公司。
未能中標的葯企因此質疑，本次招投標中地方保護主義傾向嚴重。根據白雲山2016年半年報，截至2016年6月底，白雲山共計與12家三級醫院、7家二級醫院、40家基層醫療機構開展藥房託管合作項目。
8月24日，財新記者向廣葯集團發出採訪函，但該集團同樣不予回應。
對藥房託管招投標亂象，廣東省衛計委巡視員廖新波已經見怪不怪。他在接受財新記者採訪時稱，2014年，在政府主導下，廣東省人民醫院將其藥房託管給華潤醫藥。當時，反對之聲比現在更甚，多家葯企甚至直接向廣東省領導投訴，認為有失公平。
「從那以後，只要有藥房託管招投標，事後就必有葯企會指責不公平。」廖新波說，「葯企之間的惡性競爭為此愈演愈烈。」
緣起「藥品零加成」
「我們沒有辦法，只要有藥房託管，就必須努力爭取。因為對我們來說，這意味著份額不是0，就是1。」張強解釋，在藥房託管以前，一般而言，給同一家「三甲」醫院配送藥品的葯企會有30-50家，每家配送的藥品不同，份額也不等；而藥房託管之後，一旦中標，即可迅速壟斷該醫院的藥品供應渠道，沒能中標的藥品流通企業勢必面臨競爭對手構築的市場壁壘。
婦兒中心的招標文件亦顯示了這一點。其最後一份「採購文件」中稱：「採購供應商提供我中心90%的藥品採購份額。」
另有一名業內人士告訴財新記者，對產銷板塊齊全的醫藥公司而言，佔領藥房意味著：第一，實現從產到銷的全產業鏈；第二，增加議價能力，銷售公司可以倒逼上級代理商或其他生產企業讓利；第三，迅速擴大代理規模。
奪標者預期收益是巨大的。以廣東省兩家著名醫院——廣東省人民醫院和中山大學第一附屬醫院為例，多方信源向財新記者證實：這兩家醫院每年的藥品銷售額總計超過30億元。華潤廣東醫藥有限公司獲得了這兩家醫院的藥房託管項目後，實現對這兩家醫院藥品供應的壟斷。財新記者向華潤廣東醫藥有限公司負責人核實上述銷售額的真實性，但該負責人表示不予置評。
醫院將藥房託管給葯企，是醫院在「藥品零加成」政策下的選擇。所謂「藥品零加成」，指的是藥品要按照醫院的購進價格銷售，不允許加價。
在「藥品零加成」之前，醫院最高可以在藥品實際購進價基礎上加價15%銷售給患者。這一規定源於國家發改委在2006年發布的《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》。
藥房匹配了加成銷售功能，一直是醫院的利潤部門。2014年，時任廣東省人民醫院計財處處長的鄭陽輝曾撰文稱：「眾所周知，藥品銷售收入占綜合醫院主營業務收入的40%-45%。」
「以葯養醫」，長期被視為中國「看病貴」的根源。2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成。「藥品零加成」成為中國醫改突破口之一。這一政策因循「農村包圍城市」路線，從縣級公立醫院開始試點，隨後普及至大中型城市公立醫院。
2016年8月16日，國家發改委政策研究室公布數據稱：截至目前，31個省（區、市）1970個縣的4107個公立醫院已實現取消藥品加成政策改革全覆蓋，實行藥品零差率銷售。
根據國務院辦公廳印發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，而「藥品零加成」即為這項改革的最重要組成部分。失去加成銷售功能，藥房變成醫院的成本部門。諸多試點醫院均表示，在「藥品零加成」之後，醫院出現大面積「政策性虧損」。
以廣州從化中心醫院為例，該院於2013年9月起開始試點「藥品零加成」。根據新華社《瞭望新聞周刊》2016年2月的報道，該院院長鄒小明稱，整個藥房有60多名員工，每名員工每年在工資、績效、五險一金等方面至少支出10萬元，每年藥房人員的薪酬支出就高達600多萬元。此前該院每年藥品支出約為3億元，若按15%加成計算，利潤達到4500萬元。
該報道還稱，一些試點醫院負責人直言，以前是「以葯養醫」，現在變成了「以醫養葯」，從一個極端走向另一個極端。
「藥品零加成」方案設計之初，有關部門早已預計到這樣的虧損。廣東省衛計委提出的方案是取消藥品加成以後，醫院由此減少的合理收入，80%由調整醫療服務價格補償，10%由各級財政補助，10%由醫院自行消化。
如何調整醫療服務價格以及獲得多少財政補助，對醫院而言均不可控。鄭陽輝在其文章中寫道：「對醫院院長而言，能自行消化的部分越大，醫院的財務風險越小。」
據《海南特區報》報道，2015年，海南省瓊海市人民醫院通過調整醫療服務價格增加的收入，僅佔取消藥品加成形成缺口的39.5%，根本達不到80%的補償比例；而在2014年浙江省「兩會」期間，該省政協委員、浙江省仙居縣人民醫院副院長王建飛在接受《21世紀經濟報道》採訪時稱，該院零加成後的收入缺口有1.2億元，而政府10%的補償基本沒有拿到。
上有政策，下有對策。醫院於是將藥房託管作為消化虧損的途徑。這同時意味著減少財政負擔，地方政府對此樂見其成。
「醫改最大的問題就是政府投入不足。」廖新波稱，在實踐中，很多地方政府連最低限度的醫療財政投入都無法保障。
新的利益共同體就此形成：葯企希望迅速擴大市場份額，醫院希望減少虧損，政府減輕了財政壓力，多對此表示支持或默許。
無關「醫藥分離」
看似共贏的局面中，惟有產業巨頭才能搶佔先機。張強抱怨說：「只有大公司才能玩得起醫院藥房託管。在廣東市場上，中小企業根本沒有實力拿出幾千萬元的資金，作為拿下藥房的『敲門磚』，惟有華潤、國葯、上藥和廣葯這樣的大公司才勢在必得。」
2014年年底，湖北省曾出台《關於加強全省公立醫院藥房託管工作管理的指導意見（試行）》，被業內視為藥房託管合法化的標誌。但很快，該省超過300家中小醫藥生產和配送企業聯名上書表示反對，湖北省託管改革此後不了了之。
國家衛計委對藥房託管的態度並不明朗。2014年年初，當藥房託管這一現象尚未形成規模的時候，時任國家衛生計生委宣傳司副司長、新聞發言人姚宏文對外謹慎表態：「部分地區將藥房從門診剝離這一現象，對切斷醫療衛生人員和藥品之間的直接利益關係，將起到一定的作用。」
兩年後再回顧這句話，業內人士均表示無法認可。財新記者採訪諸多人士，包括葯企人士、醫生、醫藥銷售代表等，他們認為，現行的藥房託管，僅僅是葯企和醫院為了生存而做出的選擇，與「醫藥分離」毫無關係。
中國醫院協會曾受國家衛計委體制改革司委託，對藥房託管的利弊及潛在風險展開專題研究，並在2015年5月《中國醫院》雜誌上發表題為「我國藥房託管現狀分析」的論文。這篇由中國醫院協會和國家衛計委有關人士聯合署名的論文稱：「藥房託管是不是能像有些人認為的具有防止商業賄賂功能呢？54.13%的參調人員認為這無助於防止商業賄賂。高達97.02%的參調人員認為藥房託管存在潛在風險。在調查問卷的建議欄中，許多人直接表達了對藥房託管的反對意見。」
多名受訪對象認為，在「藥品零加成」之前，若患者從醫院買到的某種藥品零售價為115元，則該藥品從生產廠家出廠時，其價格一般為20元到30元；此後，該藥品會經過多層代理商加價至大約94元到95元，傳遞至藥品流通企業；藥品流通企業再以100元的價格將藥品賣給醫院；隨後醫院順價加成15%，到達患者手中的價格為115元。
值得注意的是，其中多層代理商加價幅度高達60元甚至70元。這裡包含的費用主要分為兩部分：一部分是醫藥代理自己的所得；另一部分則暗藏灰色「公關費用」。
北方某葯企的駐廣州醫藥銷售代表告訴財新記者，為了將自己的藥品送入醫院，在這60元至70元的加價幅度中，大約有50元甚至更多份額用於「打點」醫院。需要「打點」的人士至少包括醫生、科室主任、葯械科主任、葯事委員會、藥房採購。
該銷售代表稱，藥房託管之後，藥品流通企業的議價能力大大增強，代理商的利潤空間被擠掉一部分，「原來流通企業可以掙五到六個點，現在一般可以掙到十到十五個點」。張強稱，流通企業多掙得的這部分利益，最終以託管費的形式返給醫院。
看上去，這的確斬斷了醫藥銷售代表和醫院之間的灰色利益，但現實並非如此。這名醫藥銷售代表稱，處方權依然在醫生手裡，所以對醫生的「打點」，依然是「一分錢都不敢少」。此外，由於葯事管理權依然把控在醫院手裡，而非轉移至葯企，因此，醫院關鍵人物的「打點」，同樣必不可少。
廖新波評價稱，藥房託管不過是變相的「以葯養醫」，原來醫院順價加成的部分可以從託管費中掙回來。這顯然沒有從根本上切斷「以葯養醫」的利益鏈。
前景存疑
這已是中國第三輪藥房託管熱潮。
早在2001年，廣西柳州的七家醫院藥房就託管給了三九集團，在幾年後以醫院相繼收回藥房告終。
第二輪藥房託管於2003年在南京市興起，該市紀委牽頭，於2006年在全市鋪開。2009年新醫改起步，基層醫療機構推行基本藥物統一招標制度，這一輪熱潮亦隨之偃旗息鼓。
第三輪藥房託管始於2013年。業內人士普遍預計，隨著「藥品零加成」政策的推進，越來越多的醫院會選擇將藥房託管出去。
不過，藥房託管還能走多遠，目前依然是未知數。
託管費用水漲船高，擠壓了葯企的利潤空間。張強稱，現在中標葯企返給醫院的藥品銷售收入分成比例大約在10%-14%之間，但偶爾也會有極端案例，返給醫院的銷售收入高達25%。
動輒幾千萬元的託管費用非中小葯企所能承受。張強說，在廣東市場上，中小型藥品流通企業幾乎已經全部退出藥房託管競爭，只剩下華潤醫藥、國葯控股、上海醫藥、廣州葯業這「四大巨頭」。
藥房託管之後，葯企使用醫院的人和地，進行設備投放，並向醫院繳納託管費用。對這筆託管費，業內存在兩種不同的理解：一部分人認為，託管費類似於渠道費用，從前這筆錢以灰色公關費用形式進入醫院關鍵崗位個人費用的腰包，藥房託管使得這筆錢從「暗扣」變成「明扣」，從而具有一定的進步意義；另一部分人則認為，醫院作為事業單位，藥房不應該成為葯企的大賣場，所以也不應存在渠道費一說，藥房託管屬於變相的科室承包。
「這哪裡是託管，這就是科室承包。」廖新波對財新記者說，按照「託管」的含義，託管企業提供託管服務，應由醫院支付給葯企託管費；然而實際上是葯企將部分經營所得支付給醫院，這與「承包」沒有本質區別。
以廣州婦兒中心的招投標文件為例。該文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：設備改進費若干；葯事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。
若將藥房託管的性質認定為醫院科室承包，則已經觸碰到政策紅線。早在2006年，原衛生部就發出過緊急通知，要求各地醫療機構嚴禁出租承包科室，且在此後對此三令五申。
「我國藥房託管現狀分析」一文中提及，有法律專家指出，藥房託管的決定主體不明確，但可明確的是，未經政府授權，由醫院院長擅自將藥房託管出去屬於違法行為。該文還稱，在舉辦的七場關於藥房託管的座談研討會上，專家們的態度都很一致，均認為藥房託管應該是目前改革中的階段性現象，它與醫改的大方向並不一致。
「藥品零加成」的本意是讓醫院無法從藥品中獲利，從而達到約束醫生濫開處方的目的。藥房託管後，政策目標變得面目不清。
中國醫院協會調研部副主任鄭莉麗是上述論文的執筆人。她在接受財新記者電話採訪時稱：「藥房託管不僅沒能切斷醫生與葯企之間的利益關係，反而由於醫院的收入與託管企業的盈利相關聯，而使得醫院放鬆對醫生濫開處方行為的約束。」
鄭莉麗還表示，這一輪藥房託管，在模式上並沒有實質性的變化，包括在利益機制上也無創新之處。因此，也就不可能真正打破「以葯補醫」，而醫療賄賂、葯價虛高等問題也不會得到實質性的解決。
在廖新波看來，即便藥房託管的存在被某些地方政府認可，但隨著藥品市場機制不斷完善，藥房託管也無法長久。他解釋說，對藥房託管形成挑戰的機制主要有兩點：第一，目前國家已經明確，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購葯；第二，《互聯網食品藥品經營監督管理辦法》已於2014年起徵求意見。這一文件擬放開處方葯市場管制，允許網售處方葯。
《互聯網食品藥品經營監督管理辦法》至今尚未正式落地，但廖新波認為，互聯網購葯是大勢所趨，一旦合法化，便捷的網路就極有可能替代藥房，成為藥品銷售的最重要渠道。
「到那個時候，就不會再有哪家葯企願意為藥房打得頭破血流了。」廖新波說。
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