田莉教授：鮮胚與凍胚移植對母嬰結局的影響

新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植對母嬰結局影響的研究進展

作者：郭延秀，殷艷晶，田莉

單位：北京大學人民醫院婦產科；北京昌平區醫院婦產科

選自：生殖醫學雜誌，第25卷，第7期（2016年7月刊）

輔助生殖技術（ART）是20世紀70年代興起的一種以體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術為主體的治療不孕症的方法，其中，根據所移植胚胎的不同，又分為新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植（FET）兩種方式。隨著ART不斷發展和改進，ET成功率逐漸提高，鮮胚移植和FET均有較高的臨床妊娠率，然而關於兩者的療效和安全性比較，臨床上一直存在爭議。

研究者們越來越關注兩者在臨床妊娠率、流產率、活產率以及妊娠併發症等方面的差異。本文通過近年來的相關文獻分析，旨在了解鮮胚移植和FET對母嬰結局的影響。

一、鮮胚移植和FET的臨床應用

隨著IVF-ET技術的發展，鮮胚移植後臨床妊娠率提高，多胎妊娠率也相應增加，多胎妊娠的妊娠併發症隨之增多。因此，臨床醫生開始合理限制新鮮胚胎的移植數，將剩餘的優質胚胎進行冷凍保存，以備再次移植所需。冷凍胚胎復甦技術的應用，提高了IVF的累計妊娠率，減輕了反覆促排卵給患者帶來的經濟壓力及精神負擔，且能有效預防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生。

自1990年首例玻璃化冷凍卵裂期胚胎移植成功、獲得臨床妊娠並分娩後，人類胚胎冷凍技術有了長足發展。有研究報道，玻璃化冷凍的胚胎復甦率達到95%，其中，玻璃化冷凍組的臨床妊娠率比程序化冷凍組高50%，而持續妊娠率相似。目前，胚胎玻璃化冷凍技術已是相對成熟且常規的冷凍方法，其最大限度地減少了冷凍技術本身對胚胎質量的影響。有文獻報道顯示，FET的妊娠率和活產率已經接近甚至超過鮮胚移植周期。

二、鮮胚移植和FET對母嬰結局的影響

目前ART的研究逐漸轉向關注母體和子代健康。Wennerholm等的研究中，納入了北歐337431例行ART助孕治療的孕產婦，結果顯示，與自然妊娠相比FET增加了早產、早早產、低體重兒、小於胎齡兒、巨大兒及新生兒死亡的發生率，但妊娠期併發症的發生率比鮮胚移植者降低；這些結局對子代的長遠健康也有一定影響，如增加成年後代謝性疾病發生的風險等。鮮胚移植及FET對母嬰結局的影響因素可能存在差異，鮮胚移植主要與促排卵及子宮內膜的容受性等有關，而FET可能與解凍後的胚胎質量有關。

（一）鮮胚移植時控制性卵巢刺激（COS）對妊娠結局的影響

COS是鮮胚移植中的關鍵步驟，指在可控制的範圍內，刺激多個卵泡發育和成熟。這就會導致卵泡發育和胚胎移植過程中出現超生理劑量的激素分泌，包括雌激素、孕激素及血管內皮生長因子（VEGF）等，繼而產生多種效應，包括卵母細胞、子宮內膜、種植的胚胎髮生改變等。

1.COS時激素水平的變化：眾多研究表明超生理劑量的雌激素會降低IVF成功率，增加不良母嬰結局，包括小於胎齡兒和產前子癇等，FET則可以避免這種影響。超生理劑量的雌激素會導致由胎盤及蛻膜產生的大分子糖蛋白——妊娠相關蛋白A（PAPP-A）顯著減少，子宮血管重建，胎盤發育異常，繼而影響滋養細胞的分化和侵蝕、胚胎的發育和粘附，導致多種異常圍產期結局。此外，COS後，患者體內孕酮水平的升高會導致子宮內膜成熟度提前，與胚胎髮育成熟度不同步，進而影響胚胎著床。

2.COS對子宮內膜的影響：

（1）COS影響子宮內膜的容受性：子宮內膜隨月經周期發生周期性的變化，在為胚胎種植做準備的過程中，其內膜容受性也發生變化。內膜通過孕激素重塑，黃體生成素（LH）峰後適於胚胎種植的時間只有6～10d。

人類及動物實驗均表明，COS會引起種植時子宮內膜組織形態提前發育、孕激素受體提前降調節，繼而影響胚胎種植過程。COS可以使特定整合素表達降低，影響內膜種植窗時的容受性，而小鼠模型研究表明，非種植窗內胚胎種植成功後可能出現胎盤形成缺陷及胎兒發育缺陷。

（2）COS影響子宮內膜的基因表達：COS過程中大量促性腺激素的應用會影響子宮內膜基因的轉錄調控，進而破壞子宮內膜正常的容受性。有研究報道，COS周期胚胎著床過程中患者子宮內膜轉化生長因子-β（TGF-β）信號通路表達異常，同時子宮內膜出現大量白細胞聚集。

（3）COS影響內膜的免疫環境：有研究報道子宮內膜的免疫環境在胚胎種植過程中起重要作用，尤其是自然殺傷（NK）細胞與內膜容受性相關；胚胎種植過程中蛻膜化的NK細胞可以分泌多種細胞因子參與種植過程，如VEGF等。COS過程中NK細胞的數量及亞型均比自然周期顯著減少，可能對胚胎種植產生不利影響。

3.COS對胚胎的影響：

（1）COS影響胚胎髮育和生長：流行病學研究顯示，超促排卵時激素微環境異常會對胎盤形成及胎兒發育產生不利影響。Mainigi等將自然妊娠的小鼠囊胚植入自然和超排卵假孕的小鼠體內，19d後去卵巢發現：植入超排卵假孕小鼠體內的鼠胚體重減少25%，胎盤也小，且存在胎盤與胎兒發育相關基因表達異常。

（2）COS時胚胎表觀遺傳學變化：胚胎種植時的微環境變化會誘導胚胎的表觀遺傳學發生變化，基因表達的表觀遺傳學調節有很多機制，包括印記基因選擇性甲基化等；甲基化在配子發育時就已開始，卵母細胞及父源性印記基因的甲基化，導致胎盤形成、胚胎髮育受到影響，最終影響胎兒發育和子代長遠健康。

（二）FET對母嬰結局的影響

目前，FET技術已廣泛應用於輔助生殖助孕治療，但胚胎冷凍保存及復甦對於母嬰結局的影響如何，仍然存在爭議。既往研究表明：FET後巨大兒及大於胎齡兒的比例要高於自然妊娠及鮮胚移植時的比例。荷蘭的一項研究表明FET組比鮮胚移植組新生兒體重增加。

另有研究表明體外培養的時間越長，大於胎齡兒（LGA）的幾率越大，體外培養5～6d後移植比培養2d後移植LGA的幾率明顯增加。Bu等[研究發現移植冷凍後復甦胚胎比移植新鮮胚胎男嬰的出生比例升高，而部分研究則認為FET與出生女性新生兒比例升高相關。另外，冷凍對於胚胎的損害從形態上無法分辨，這就對優化選擇胚胎造成困難。

關於冷凍保存對人類胚胎髮育潛能的影響，目前只有少數研究報道了冷凍胚胎與新鮮胚胎培養發育的分子調控機制。凍融胚胎及新鮮胚胎間基因的表達不同，主要涉及細胞凋亡及多種應急通路，如Bcl-2相關X蛋白（Bax）、胚胎幹細胞關鍵蛋白（NANOG及SOX2）及尾型同源框2（CDX2）途徑，與鮮胚移植相比，FET時母親效應基因，如真核翻譯起始因子1A（EIF1AX）及結節性硬化基因2（TSC2）會發生更大的變化；與新鮮囊胚相比，玻璃化凍融的第5天囊胚紡錘體發生異常的幾率增加，但玻璃化凍融囊胚仍能保持較高的復甦率。Chacón等的動物實驗表明，冷凍技術並不改變牛囊胚表觀遺傳學的表達情況。

玻璃化FET周期避免了大量促性腺激素的刺激，採取接近自然周期的移植策略，可以有效減少對子宮內膜容受性的影響。因此，儘管玻璃化FET周期的臨床妊娠率、流產率及活產率報道不一，但均在可接受的範圍。有研究報道，FET周期的妊娠率和種植率均高於鮮胚移植周期，且FET更適用於胚胎髮育相對遲緩及孕酮水平提前升高的患者。

侯曉妮等研究指出：對於有OHSS發生高風險的患者應該果斷選擇全胚冷凍後擇期行FET，可以減少甚至杜絕OHSS的發生，從而提高IVF的安全性以獲得更為滿意的妊娠結局，並且降低患者的治療費用。李玉梅等研究指出：高齡患者全胚冷凍後行FET能獲得與鮮胚移植相似的臨床妊娠率和活產率，且妊娠期併發症發生率低。

三、問題與展望

綜上所述，儘管IVF-ET的妊娠併發症及圍產兒不良結局高於自然妊娠，但FET周期的母嬰結局有優於鮮胚移植周期的趨勢。隨著FET技術的發展，現在提出了「非選擇性全胚胎冷凍移植（freeze-allET）」的概念，即IVF後將胚胎全部冷凍保存，不做鮮胚移植，而是擇期進行FET。

關於freeze-allET，目前各個生殖中心尚無統一標準。一方面，冷凍技術對胚胎質量的影響仍然存在爭議；另一方面，患者對於FET的接受度、治療時間延長、治療費用增加以及來自家庭與社會壓力等問題仍然需要解決。因此，臨床上進行ART助孕治療時，應根據各中心現有的技術條件及患者的實際情況綜合評價後，進行個體化治療。

參考文獻 略

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