碘131治療甲狀腺微小癌，到底是不是「過度醫療」？

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

近年來，甲狀腺癌發病率升高几乎都是由於甲狀腺微小癌（PTC）所致，其中最主要原因是甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）發病率的升高。2014世界衛生組織（WHO）的調查顯示，全球新增的甲狀腺癌中，50%以上為PTMC。

而2015年美國甲狀腺學會（ATA）指南的變化則讓PTMC的治療推上了學術爭議的風口浪尖：指南中將需要進行針吸細胞學檢查的結節最大徑線最低值從0.5cm提高到1cm，並且建議對於極低危癌（如無臨床顯性轉移或局部侵襲且細胞學未提示高危亞型的PTMC）可考慮隨訪觀察。

¹³¹I治療是甲狀腺癌治療的重要手段，包括：（1）外科手術後的I清除術後殘留甲狀腺組織（俗稱「清甲」）治療；（2）複發及轉移病灶的治療。

在PTMC低危組是否僅隨訪的疑問下，人們對¹³¹I的治療也提出了質疑：¹³¹I治療PTMC是否還有必要？臨床上應該如何把握適應證、使用劑量及停用時機？

在2017中國臨床腫瘤學會（CSCO）年會上，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院核醫學會高再榮教授講解了《甲狀腺微小癌——再論核醫學治療的取與舎》，提出了自己的思考和建議。

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清甲治療，並非人人無必要

在2015ATA指南中，對於低危PTMC患者不常規推薦清甲治療（弱推薦，低級別質量證據），且無論病灶是單灶或者多灶。

但是，高教授指出，ATA指南中對於這部分推薦的證據級別較低，其中多灶PTMC不常規清甲更是文獻來源非常有限。他認為，就我國實際診療情況及臨床證據而言，對於多灶尤其雙側多灶的PTMC，考慮其轉移風險，建議術後可行清甲治療。

高教授所在團隊對武漢協和醫院已行¹³¹I治療的280名PTMC患者進行回顧性調查研究發現，這些患者中，多灶患者佔47.9%，而雙側的多灶PTMC佔33.6%。術後甲狀腺球蛋白（Tg）水平≥10ug/L佔23.6%，2-10ug/L佔32.1%，平均Tg水平為18.5ug/L。

這些經治患者中，14.3%的患者在治療後表現為反應不良。在預後相關的多因素分析中發現，術後Tg水平是影響預後最重要的因素之一：術後Tg水平越高，¹³¹I治療後預後可能越差。除此之外，性別、是否合併良性疾病、淋巴結轉移情況、腫瘤大小等都是預後影響因素。

對於選擇性進行清甲治療的PTMC，應該選擇多少劑量？高教授指出，對於低危或極低危PTMC，可以給予30-100mCi的小劑量處理。對於中危患者，目前通常是用100mCi以上；而如果有轉移的高危風險，如未進行全切或近全切，懷疑有較多殘留或需要清灶治療的患者，建議予以較高劑量（如150mCi以上）的清甲處理。

高教授強調，小劑量¹³¹I清甲治療的適應證應該把握嚴格。若第一次¹³¹I劑量太小，僅造成甲狀腺癌細胞的破壞而並非死亡，可能造成之後破壞的細胞不能很好地攝取放射性碘，引起碘抵抗。因此第一次¹³¹I的劑量臨床上需要謹慎決定。

此外，對於首次放射性碘治療清楚可疑的微小殘留病灶時（即」清灶治療「，無論有無遠處轉移），一般推薦使用清甲劑量（約150mCi）。

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復發/轉移應用¹³¹I治療有指征

頸部複發或轉移是臨床常見的問題，目前首選手術切除：對於先前未發現的有臨床意義的持續性或複發的腫瘤及淋巴結轉移，應該採取廣徹底的切除（治療性頸側和/或中央頸部淋巴結清掃術）。而對於先前手術過的部分出現複發，常因廣泛瘢痕而只能行限制性或針對性切除。如果處於中央區、頸側區＜1cm的可疑淋巴結，可隨訪觀察。

除手術治療外，還可對攝取¹³¹I的病灶行¹³¹I治療，或外照射治療、TSH抑制治療下的隨診觀察、其他治療（如靶向治療、射頻消融、放射性粒子植入治療）等。高教授認為，臨床醫生在決定¹³¹I治療前，應該進行充分風險評估，充分掌握適應證和停葯指征。

複發/轉移性分化型甲狀腺癌¹³¹I治療的適應證：

① DTC局部複發、轉移或遠處轉移病灶。無法手術切除，但具備攝¹³¹I功能。

② 隨訪中血清Tg水平持續增高（＞10ng/mL），而影像學檢查未明確發現有轉移病灶，可經驗性給予¹³¹I治療，如Rx-WBS發現DTC功能性轉移病灶或血清Tg水平下降，則可重複¹³¹I治療。

③ 轉移灶範圍較大、數目較多，預計單一¹³¹I治療難以達到臨床治癒，或病灶雖具備攝¹³¹I功能，但經多次清灶治療（如累積治療劑量超過600mCi）後未見顯效、亦無進展的患者可考慮包括¹³¹I治療在內的綜合治療措施，如輔以外照射治療、化療、靶向治療等，並評估再無手術的必要性。

複發/轉移性分化型甲狀腺癌¹³¹I治療的終止指征：

① DTC經¹³¹I治療後腫瘤達到」完全緩解「。

② 臨床或影像學證據顯示為難治性甲狀腺癌RAIR-DTC。

③ 複發轉移病灶接受¹³¹I治療之外的其他治療方案可獲得更大收益者。

④ 伴有嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙、其他嚴重併發症如出現粒細胞缺乏、嚴重全血細胞減少等或預期生存期不足6個月者。

⑤ 妊娠期、哺乳期及計劃短期（6個月內）妊娠者不宜行¹³¹I治療。

總結

PTMC是否進行¹³¹I的治療，如何進行¹³¹I治療，受到多種因素的影響，例如術後Tg水平、頸部超聲結果、TNM分期及病理亞型，以及患者的性別年齡等。如何建立合理的新評估體系準確評估真正的低危PTMC患者，進行合理準確的風險分層，是真正實現PTMC合理診治的關鍵。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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