不同階段乳腺癌放射治療個體化策略，加還是減？

2017CSCO年會乳腺癌專場，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳佳藝教授為大家帶來了《不同階段乳腺癌的放療個體化治療決策》的精彩演講。

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

術後放療之「減法」

浸潤性乳腺癌保乳術後，N0，T1-2患者

基本策略：全乳放療+瘤床加量（1類推薦）

可選策略：全乳大分割放療-療程減法；部分乳腺短程照射-療程和靶區的雙重減法；低危老年患者減免放療-低危患者減至0（在內分泌治療的基礎上）

Canadian Trial證實，對於N0，T1-2患者，沒有瘤床加量，每周照射次數由5次減少為3次，2Gy×25F等效於2.66Gy×16F，美容效果沒有差異。UK START B研究十年隨訪同樣證實了2Gy×25F等效於2.67Gy×15F。目前關於大分割的指南推薦方案已演變為放射總劑量40-42.5Gy，2.66Gy/次，15~16次。

部分乳腺短程照射（Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI），即在低危患者中採用單純照射腫瘤床及周圍一定範圍的正常乳腺組織來替代傳統的全乳照射方法，從而在不影響局部控制率的前提下達到顯著降低正常組織損傷並大幅度縮短療程的方法（5-6.5周下降至1周左右），適用於50歲以上，Tis/T1期，中低危無導管內壞死，最大徑≤2.5cm，切緣≥3mm的患者。

CALGB研究證實，對於N0，T1-2，年齡≥70歲的患者，未放療人群每年局部複發率絕對值僅0.9%，如認可複發率不超過1%為可接受的複發風險，那麼對於這一類患者可有條件的減免放療。PRIME Ⅱ研究證實對於N0，T1-2，年齡≥65歲的患者，不接受放療的複發率同樣不超過1%。由此得出結論，低危的老年患者，在內分泌治療的基礎上，可考慮減免放療，也可考慮APBI。

術後放療之「加法

浸潤性乳腺癌保乳術後，N+

ALND後基本策略：全乳+瘤床+RNI,常規分割，50Gy+瘤床至60Gy及以上

SLNB後基本策略：全乳（高位切線野）+瘤床，常規分割，50Gy+瘤床至60Gy及以上

可選策略：全乳+瘤床+同側腋窩+鎖骨上±內乳區放療，50Gy+瘤床至60Gy及以上

備註：ALND，axillary lymph node dissection，腋窩淋巴結清掃術；SLNB，sentinel lymph node biopsy， 前哨淋巴結活檢

乳房切除術後，N+

ALND後/T3/T4,any N

基本策略：胸壁+局部淋巴結的術後放療

可選策略：部分ⅠⅠ期低危患者可以考慮免術後放療

SLNB+,無ALND

基本策略：堅持ALND,然後術後放療

可選策略：胸壁+腋窩+鎖骨上/下區±內乳區放療

Z0011、IBCSG 23-01及AMAROS三項研究證實，保乳術後前哨淋巴結活檢發現1-2枚陽性淋巴結、保乳術後前哨淋巴結活檢微轉移，或臨床腋窩陰性任何前哨淋巴結陽性的情況下，均可以僅給予放療，免除ALND。因此NCCN指南對低負荷前哨淋巴結陽性免除腋窩清掃的推薦是符合所有下列要求可以免除ALND：T1或T2；1-2枚ALN+；保乳；全乳放療；無術前治療。

那麼低負荷前哨陽性患者腋窩淋巴結如何處理？

當T1-2、N0患者接受保乳手術和全乳放療的前提下，可以根據個體複發風險和腋窩淋巴結總體負荷大小，採取高位乳房切線野或腋鎖聯合照射野，從而達到和腋窩淋巴結清掃相似的局部控制率。

建議參考權威的前哨淋巴結活檢列線圖，當前哨以外腋窩淋巴結陽性比例不超過30%，且腋窩淋巴結累及總數超過4枚的概率小於10%的時候，可考慮高位切線；在高位腋窩淋巴結轉移風險高的患者中，可考慮腋窩、腋-鎖聯合照射或者補充腋窩清掃術。

部分前哨淋巴結陽性的患者術後放療，可能通過包括腋窩淋巴結在內的區域淋巴結放療獲得和腋窩淋巴結清掃相似的局部控制率。

區域淋巴結放療推薦

ALN+4枚及以上：全乳和瘤床/胸壁RT：Ⅰ類，鎖骨上/下及腋窩RT：1類，內乳RT：1類

ALN+1~3枚：全乳和瘤床RT：1類，胸壁和鎖骨上/下及腋窩RT：2A類，內乳RT：2A類

（註：該報道源自授課專家現場演講內容，由《醫學界》記者整理成文，如有不實，請及時與我們聯繫，謝謝！）

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