最新兒童原發性IgA腎病診治指南發布！

健康 10-10

最新兒童原發性IgA腎病診治指南發布！

原發性IgA腎病(IgAN)是一組免疫病理特徵以腎小球系膜區IgA沉積為主的臨床綜合征，多見於年長兒和青年，起病前往往有上呼吸道感染等誘因。臨床表現類型多樣，以發作性肉眼血尿和持續性鏡下血尿最為常見，可以伴有不同程度的蛋白尿；部分患兒表現為腎病綜合征、急性腎炎綜合征，甚至急進性腎炎綜合征，可合併高血壓及腎功能減退。該病臨床呈現慢性進展，約25%-30%的患者20-25年後出現終末期腎臟病(ESRD)，需要腎替代治療，因此是導致ESRD的主要疾病之一。

近日，中華醫學會兒科學分會腎臟學組對2010年原發性IgA腎病診治指南進行了修訂，旨在幫助臨床醫生為原發性IgA腎病患者選擇當前相對較好的診治方法。

兒童原發性IgA腎病診斷標準

IgA腎病是免疫病理診斷名稱，其免疫熒光特徵為在腎小球系膜區或伴毛細血管襻有以IgA為主的免疫球蛋白沉積或僅有IgA沉積，並排除過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡、慢性肝病等疾病所致IgA在腎組織沉積者。

兒童原發性IgA腎病臨床分型

國際上沒有明確的臨床分型建議。鑒於本症臨床表現的多樣性，為便於臨床實踐中結合臨床特點進行治療和隨訪，本指南建議將我國兒童原發性IgA腎病臨床表現分為以下7種類型：

(1)孤立性血尿型(包括複發性肉眼血尿型和孤立性鏡下血尿型)；

(2)孤立性蛋白尿型(24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)；

(3)血尿和蛋白尿型(24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)；

(4)急性腎炎型；

(5)腎病綜合征型；

(6)急進性腎炎型；

(7)慢性腎炎型。

兒童原發性IgA腎病病理分型

IgA腎病牛津分類(MEST評分)

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M：系膜細胞增生；E：內皮細胞增生；S：節段性腎小球硬化；T：腎小管萎縮和(或)間質纖維化

兒童原發性IgA腎病的治療

以血尿為主要表現的原發性IgA腎病的治療

持續性鏡下血尿

目前多數觀點認為孤立性鏡下血尿、腎臟病理Ⅰ級或Ⅱ級無需特殊治療，但需定期隨訪，如隨訪中出現病情變化(如合併蛋白尿、持續性肉眼血尿、高血壓等)應重新評價。針對此症國內臨床見有中(成)葯的實際應用，但有效性尚缺乏循證證據支持。

肉眼血尿

對與扁桃體感染密切相關的反覆發作性肉眼血尿，可酌情行扁桃體摘除術，但是否確能減少肉眼血尿的發生還有待於多中心、大樣本的前瞻性研究證實。對臨床持續2-4周以上的肉眼血尿者，專家建議可試用甲潑尼龍衝擊治療1-2療程[C/Ⅱa]。

合併蛋白尿時原發性IgA腎病的治療

輕度蛋白尿

指24 h蛋白尿定量<25 mg/kg，以及腎臟病理Ⅰ級、Ⅱ級是否需要藥物治療並未達成一致看法。可以考慮應用ACEI（如賴諾普利0.4 mg/kg/d，每日1次，最大劑量<20 mg/d）治療[B/Ⅱa]。改善全球腎臟病預後組織(KDIGO) 2012年IgA腎病指南建議兒童患者尿蛋白0.5-1 g/d/1.73 m2應用ACEI或ARB治療(證據等級非常低)[C/Ⅱ]。抗氧化劑維生素E有降尿蛋白的作用，然而缺少來自多中心的大樣本臨床試驗的證實，且KDIGO 2012年IgA腎病指南並未提及維生素E。

中度蛋白尿

指24 h尿蛋白定量25-50 mg/kg/d，或腎臟病理僅顯示中度以下系膜增生，建議應用ACEI類藥物降低尿蛋白[A/Ⅰ]，也可以聯合應用ACEI和ARB以增加降低蛋白尿的療效[B/Ⅰ]。注意當內生肌酐清除率<30 ml/min/1.73 m2時慎用。

腎病綜合征型或伴腎病水平蛋白尿

指24 h尿蛋白定量>50 mg/kg體重，或腎臟病理顯示中度以上系膜增生，在應用ACEI和(或)ARB基礎上，採用長程激素聯合免疫抑製劑治療。關於免疫抑製劑的應用問題，首選環磷醯胺[A/Ⅱa]；也可以採用多種藥物聯合治療：硫唑嘌呤或聯合糖皮質激素、肝素、華法林、雙嘧達莫，其療效顯著優於單獨應用糖皮質激素的療效，且硫唑嘌呤聯合糖皮質激素、肝素、華法林、雙嘧達莫可改善長期預後。然而值得注意的是硫唑嘌呤不良反應大，KDIGO 2012年IgA腎病指南不建議使用該葯(證據等級非常低)。亦可採用咪唑立賓聯合糖皮質激素、華法林和雙嘧達莫治療[C/Ⅱa]。激素為潑尼鬆口服1.5-2 mg/g/d)，4周後可改為隔日給葯並漸減量，總療程1-2年[A/Ⅰ]。此外，關於來氟米特等藥物的應用尚缺少多中心大樣本的隨機對照臨床試驗的證據，需結合臨床實際酌情應用。

伴新月體形成的原發性IgA腎病的治療

這類IgA腎病並不少見，尤其是伴新月體形成者，但目前尚無來自大宗的臨床隨機對照試驗的研究結果。專家認為當新月體腎炎或腎病理中新月體形成累及腎小球數>25%時，可以考慮首選大劑量甲潑尼龍衝擊治療，15-30 mg/kg/d連續3 d，繼之口服潑尼松(用法同上)，並每月予以0.5 g/m2環磷醯胺衝擊共6個月[C/Ⅱa]；也可試用環磷醯胺(衝擊治療或每日口服1.5 mg/kg)聯合小劑量潑尼松龍(0.8 mg/kg)治療[C/Ⅱa]。

此外，目前還關注到其他一些腎臟病理表現的治療問題，如以瀰漫性毛細血管內增生為主的IgA腎病等，但目前尚沒有來自隨機對照臨床試驗的結果，因此如何治療此類IgA腎病有待於進一步探索；未見有關針對慢性腎小球腎炎/病理改變類型治療的循證證據。

中華兒科雜誌, 2017,55(9) : 643-646.

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