針刀「兩點」松解法治療跖腱膜攣縮型跟痛症的解剖基礎與臨床應用

足跟痛（plantar heel pain， PHP）是骨科中的一種常見癥狀，國內外對其發病機制還缺乏充分的認識，其病因複雜多變，導致診斷治療困難。目前，國內外對PHP的發病機制尚缺乏充分認識，可由足底腔膜炎、跟骨脂肪墊病變、跟骨滑囊炎、跟骨高壓症、跟骨刺等多種原因引起，尤其足底健膜炎一直被認為是足跟痛的最主要原因。目前臨床上多採取手術治療，而跖腱膜攣縮型跟痛症是針刀療法的優勢病種之一。

診斷標準

1、本病起病緩慢，可有數月至數年的病史。

2、每天晨起踏地行走時足跟跖面刺痛，行走片刻後疼痛緩解，行走過多時疼痛又加重。病程日久則呈持續性疼痛，甚至每走一步疼痛難忍，尤其是走在不平路面或踩在石頭上疼痛更甚。

3、查體見足跟著力部軟組織堅韌，壓痛以足跟跖面偏內側最為明顯。

4、X線攝片初期無異常改變，後期可有鳥嘴狀骨刺形成。

納入標準

1、有慢性勞損史或外傷史；

2、符合診斷和辨證標準；

3、排除合併有其它系統疾病的患者；

4、患者自願接受針刀治療；5能夠良好配合治療、觀察者。

排除標準

1、不符合納入標準者；

2、有凝血機制障礙，不適合做針刀者。

3、有嚴重心、肺、肝、腎、造血系統等疾病的患者。

4、未按規定治療，無法判定療效者。

針刀治療

1、體位：俯卧位

2、體表定位：跟骨結節前下緣和內緣。

3、消毒：在施術部位，用活力碘消毒2遍，然後鋪無菌巾，使治療點正對洞巾中間。

4、麻醉：用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注葯1ml。

5、刀具：I型4號直形針刀。

6、操作方法（如圖1）

圖1 跖腱膜結構及針刀松解示意圖

第一支針刀松解跟骨結節前下緣跖腱膜中央部 從跟骨結節前下緣進針刀，刀口線與跖腱膜方向一致，針刀體與皮膚垂直，針刀經皮膚、皮下、脂肪墊到達跟骨結節前下緣骨面，調轉刀口線90°，在骨面上向前下方鏟剝2—3刀，範圍不超過0.5cm。

第二支針刀松解跟骨結節內緣跖腱膜內側部，在第一支針刀內側2cm的壓痛點定位 從跟骨結節內緣進針刀，刀口線與跖腱膜方向一致，針刀體與皮膚垂直，針刀經皮膚、皮下、脂肪墊到達跟骨結節內緣骨面，調轉刀口線90°，在骨面上向前下方鏟剝2—3刀，範圍不超過0.5cm。

出針刀後，局部壓迫止血3分鐘，全部針眼處創可貼覆蓋。針刀術畢，囑患者仰卧位，醫生雙手握足底前部，囑患者踝關節盡量背伸，在背伸到最大位置時，術者用力將踝關節背伸1次。

7、注意事項

針刀治療足跟痛時對攣縮的跖腱膜進行松解，不是用針刀去切斷、刮除骨質增生。因為骨質增生是人體對力平衡失調的自我修復與調節的結果，它本身不是疼痛的主要原因，跖腱膜的攣縮、起點處的應力集中才是引起疼痛的最根本原因，針刀松解後，疼痛可消失，骨質增生會逐漸變鈍不在影響患者的功能。

療效標準

採用足跟痛功能評定標準臨床治癒：足跟部疼痛、酸脹麻木等癥狀消失,局部壓痛消失,足部功能活動恢復正常,隨訪6個月無複發；顯效：疼痛、麻木等癥狀基本消失,局部壓痛明顯減輕,足部功能活動接近正常,但勞累或天氣變化時仍有輕微疼痛或麻木,可堅持一般工作；好轉：疼痛、麻木、壓痛等癥狀、體征減輕,功能障礙改善,勞累或天氣變化時局部癥狀加重；無效：癥狀、體征及功能無改善或加重。

討論

1、跖腱膜的局部解剖及跖腱膜攣縮型跟痛症的原因

根據針刀醫學慢性軟組織損傷的理論，跖腱膜攣縮型跟痛症跟痛症是足部弓弦力學子系統的弦（跖腱膜、趾短屈肌，跖長韌帶等）的勞損，引起跖腱膜等軟組織起點的病理性粘連瘢痕所引發的臨床表現（如下圖2）。跖腱膜由縱行排列的緻密的結締組織構成，其間有橫向纖維交織，分為內外側部和中央部，內外側部分別覆蓋足拇趾和小趾的固有肌，中央部最強最厚，起於跟骨結節內側突，繼而呈腱膜狀分為5個束支至各趾。在跖骨頭的近端各束淺層支持帶與皮膚相連。跖腱膜本身沒有主動收縮功能，但它是維持足縱弓的重要結構。人體在行走過程中，通過跖腱膜的形變改變足弓的形狀來適應行走的力學變化。如果跖腱膜長期受到超過人體調節範圍的應力，在跖腱膜的起止點（即弓弦結合部）就會通過生理性粘連、瘢痕、攣縮來代償這些過大的應力，當人體不能代償這種異常應力時，粘連、瘢痕、攣縮繼續加重，就成為病理性的了，就會出現跟痛症的臨床表現。

圖2 跖肌腱屍體解剖圖

2、跟痛症與跟骨骨刺的關係

有些病人出現跟痛症時X片上沒有跟骨骨刺，而有些病人出現跟痛症時，在X片上可見跟骨結節處有骨刺形成。這是什麼原因呢？

根據針刀醫學關於骨質增生新的病因病理學理論，骨質增生其實是慢性軟組織損傷在骨關節部位的特殊表現形式而以。當跖腱膜等軟組織受到異常應力損傷後，人體首先通過粘連、瘢痕和攣縮進行自我修復，如果異常應力過大，人體就會通過硬化、鈣化、骨化來代償這種異常應力，這就是我們在X片上所看到的跟骨骨刺。跟骨骨刺的結果是通過弓變長，弦就短來代償了異常應力。如果骨刺形成代償了異常應力，就不會出現臨床表現，還骨刺形成還不能代償異常的應力，就會出現跟痛症的臨床表現。

3、針刀「兩點」松解法治療跖腱膜攣縮型跟痛症的優勢

目前足跟痛的治療方法有保守療法和手術治療方法。足跟痛早期保守治療有一定的效果,但是封閉治療並未徹底解除神經的壓迫，複發率高，而手術治療後，因其手術瘢痕的影響，對已解除壓迫的神經形成二次粘連，導致疾病複發。針刀整體松解術治療該病，主要是以閉合性手術的方式，對跖腱膜進行松解，恢復該部位的力學平衡。因針刀治療是閉合性微創手術，既能跖腱膜進行有效的松解，又不會出現手術瘢痕引的二次粘連，是臨床上治療跟痛症行之有效的方法。針刀「兩點」松解法是閉合性手術，刀口線僅為0.4mm-1mm，其無需長形切口，對跟骨結節周圍軟組織創傷小，不會造成跟骨結節周圍軟組織的廣泛再粘連，也就不會形成新的卡壓。

休息痛及跟部壓痛是跖腱膜攣縮型跟痛症最具特徵性的癥狀和體征，但要明確病因和診斷分型，則要認真詢問病史和細緻的檢查。由於小針刀治療跟痛症的機理是將局部粘連的肌腱、筋膜及滑囊離進行切開、松解，以消除肌、筋膜緊張痙攣,降低局部軟組織的張力；又人為造成局部出血或充血，改善局部血供，促進新陳代謝，加速炎症吸收；配合小劑量的利多卡因和激素，有良好的消炎和鎮痛作用，並減輕針刀反應。同時小針刀有意無意地切斷被卡壓的微小血管神經，從而阻斷了疼痛的傳導。

4、針刀手術的安全性

圖3 足底動、靜脈及神經屍體解剖圖

針刀「兩點」松解法治療足跟痛是閉合性微創手術，本手術應該注意以下幾點：1、熟練掌握施術部位的體表定位，準確定出跟骨結節前下緣和內緣這兩點。2、嚴格保持刀口線的方向與尺神經的走形方向一致（見圖3）。3、針刀操作易緩慢進行，針刀刀法的實施均需在骨面上進行，切勿離開骨面進行刀法操作。嚴格遵守以上3點注意事項，針刀則很難碰到神經。即便碰到神經，病人會馬上有竄麻感，我們可以及時調整刀口線的方向，避開神經，從而達到有效松解跖腱膜的同時又避免損傷神經，以確保針刀手術的有效性及安全性。

綜上所述，針刀「兩點」松解法切開了部分跖腱膜，恢復了足跟部的力學平衡，是一種符合解剖結構，操作簡單，創傷小，療效滿意的微創手術方法。

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