指南·標準·共識│兒童反覆上呼吸道感染臨床診治管理專家共識

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指南·標準·共識│兒童反覆上呼吸道感染臨床診治管理專家共識

中國醫師協會兒科醫師分會兒童耳鼻咽喉專業委員會

制定專家（排名不分先後）：許政敏（復旦大學附屬兒科醫院耳鼻咽喉頭頸外科），付勇（浙江大學醫學院附屬兒童醫院耳鼻咽喉科），沈翎（福建省福州市兒童醫院耳鼻咽喉科），沈蓓（天津市兒童醫院耳鼻咽喉科），李琦（南京醫科大學附屬南京兒童醫院耳鼻咽喉科），張建基（山東大學齊魯兒童醫院耳鼻咽喉科），劉大波（廣州市婦女兒童醫療中心耳鼻咽喉科），谷慶隆（首都兒科研究所附屬兒童醫院耳鼻咽喉科），姚紅兵（重慶醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉科），王智楠（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院耳鼻咽喉科）

秘書：陳超（復旦大學附屬兒科醫院耳鼻咽喉頭頸外科）

中國實用兒科雜誌 2017 Vol.32（10）：721-725

1 前言

兒童反覆呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTIs）發病率高，是兒童常見的呼吸系統疾病。由於兒童免疫系統尚處於發育階段，感染易反覆發作。其反覆發病多見於學齡前兒童，隨著年齡的增長，發病率逐年降低。據統計資料顯示，在發達國家，高達25%的1歲以下兒童及18%的1～4歲兒童患RRTIs，5歲以下RRTIs兒童每年死亡1000萬例，其中發展中國家佔90%［1］。上呼吸道相較於下呼吸道更容易發生感染，調查顯示，我國反覆上呼吸道感染患兒日就診量占呼吸系統疾病日門診量的比例高達10%～20%［2］。一項納入3754例挪威學齡前兒童（平均年齡4歲）的橫斷面研究顯示， 過去12個月內， 發生急性中耳炎＞1次的患兒佔9.5%，發生扁桃體炎或咽炎＞1次的患兒佔6.9%，發生鼻炎的患兒佔3.2%，發生反覆性中耳炎（在任意12個月內發作次數≥ 4次）的患兒佔12.7%［3］。

反覆上呼吸道感染的病因、發病機制以及治療，國內外學者並未有一致的觀點，臨床上對反覆上呼吸道感染的治療存在一定困難。因此，本文結合國內外相關文獻、共識和指南，以及專家的臨床經驗，提出了針對兒童反覆上呼吸道感染的診斷、治療以及預防的一系列可行性建議，並達成專家共識。希望本「專家共識」的發表對各級醫院從事兒童耳鼻咽喉科和兒內科醫師的臨床實踐有所幫助。

2定義

兒童反覆上呼吸道感染是指1年內發生次數頻繁、超出正常次數範圍的上呼吸道感染。其感染部位主要包括鼻-鼻竇、中耳以及扁桃體或咽喉。臨床上對於發病次數尚未給出明確的定義，國內外學者還未達成一致觀點。2013年，陳慧中［4］在《兒童反覆呼吸道感染判斷條件及反覆肺炎診斷思路》中給出明確定義。國外文獻也根據不同年齡定義反覆上呼吸道感染［1］。但國內外文獻就年齡段的劃分、發作次數及發作間隔時間均存在差別（詳見表1）。

3 診斷

3.1病因兒童上呼吸道感染的主要致病微生物為病毒、細菌等。而造成反覆感染的相關因素包括以下幾個方面。

3.1.1免疫系統及生理構造嬰幼兒時期免疫系統尚未發育成熟，有高達57%的患兒存在免疫球蛋白缺乏，25%的反覆上呼吸道感染患兒伴有IgA和（或）IgG亞類缺乏症［5-7］。另外，兒童上呼吸道器官未發育成熟，極易引發感染。上呼吸道感染可累及鄰近器官，可引發鼻竇炎、中耳炎、扁桃體周圍膿腫、咽後壁膿腫等。

3.1.2環境因素兒童被動吸煙、家庭居住環境（潮濕、灰塵、蟎蟲等）、空氣污染、氣候急劇變化等因素都可導致上呼吸道感染的反覆發作。

3.1.3遺傳因素RRTIs具有一定的遺傳傾向。有資料顯示，高達52%的患兒有RRTIs家族患病史，而健康兒童群體中有家族患病史的僅佔21%［8］。

3.1.4其他缺乏母乳餵養，偏食、長期食欲不振，維生素、微量元素的攝入不足亦是RRTIs的重要誘因。有資料顯示，RRTIs患兒的維生素、微量元素（血清鐵、鋅）水平明顯異常［9-10］。

引發兒童反覆上呼吸道感染的主要危險因素包括以下兩個方面，（1）生理和遺傳因素：特異性反應家族史，過敏、特異性反應，低體重兒、早產兒，氣道結構異常，胃食管反流疾病，男性及顱面骨畸形；（2）環境因素：缺乏母乳餵養，參加日托中心和早期社會化，家庭規模大、學齡期、人口密集環境，父母吸煙、孕期吸煙，營養不良，不注射疫苗，身體應激反應、嚴重的體力消耗，氣候和環境因素（暴露於污染），住所環境潮濕，安撫奶嘴的使用及卧姿採用奶瓶餵養［1］。

3.2病史、癥狀和體征病史詢問包括：起病時間、發病季節、感染累及部位、用藥史、生活環境及家族史等［11］（詳見表2）。

反覆上呼吸道感染的全身癥狀多包括發熱、乏力、納差、局部疼痛等。反覆上呼吸道感染的部位不同，表現的癥狀和體征也不一樣。主要包括以下幾個方面。

3.2.1鼻-鼻竇部感染鼻-鼻竇炎臨床癥狀為鼻塞、黏性或膿性鼻涕、面部疼痛及頭痛，病情嚴重者多伴有發熱，年齡越小者全身癥狀越明顯。發病初期多出現嚴重癥狀，包括膿涕、高熱（體溫≥39℃）和頭痛等［12-13］。病毒性感染時癥狀通常在10 d內可緩解，細菌性感染通常持續10 d以上。

3.2.2中耳感染急性非化膿性中耳炎主要表現為局部癥狀，呈持續性耳痛，鼓室積液表現為鼓膜失去光澤，呈淡黃色或琥珀色，有時可見弧形液平線。急性化膿性中耳炎除了局部持續性嚴重耳痛癥狀及嬰幼兒耳痛癥狀之外，常伴有高熱、哭鬧及胃腸道反應（噁心、嘔吐）等全身癥狀，其癥狀直到耳流膿後才可得到緩解。嬰幼兒耳痛常伴有情緒易煩躁、捂耳朵或拽耳朵等癥狀，部分患兒會出現早期聽力下降的情況［14-15］。

3.2.3扁桃體感染扁桃體炎臨床表現為發熱、咽痛。急性卡他性扁桃體炎癥狀與一般咽炎相似，有咽痛、低熱和其他輕度全身癥狀。急性化膿性扁桃體炎起病急，局部及全身癥狀均較重，可誘發咽部劇烈疼痛，疼痛常向耳部放射，易出現吞咽困難。可見咽部黏膜呈急性瀰漫性充血，以扁桃體及兩側齶弓部位最為嚴重，且齶扁桃體腫大，部分病例的扁桃體表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體範圍，易拭去且不遺留出血創面。下頜和（或）頸部淋巴結常出現腫大且伴有壓痛感［16］。

3.2.4咽喉感染咽炎初起時咽部乾燥、 灼熱、 異物感， 繼有疼痛， 吞咽時加重， 全身癥狀一般較輕，可有發熱、 頭痛及全身不適等癥狀。喉炎初起時多有不同程度的發熱、 流涕、 咳嗽等上呼吸道卡他癥狀， 很快出現聲音嘶啞、 變音及典型的「犬吠」樣咳嗽， 加重時伴喉鳴、 吸氣性呼吸困難， 少數可有嗆咳現象。檢查可見咽喉部黏膜急性充血， 咽後壁淋巴濾泡紅腫， 齶垂水腫、 充血， 頜下淋巴結有腫大、 壓痛［8，17］。

根據臨床表現和常規檢查初步判斷感染的病原種類：（1）反覆細菌感染，應注意排除抗體缺陷疾病；（2）反覆呼吸道病毒感染特徵性不強，先天免疫異常可能性較小。

3.3實驗室檢查

3.3.1一般檢查血常規的評估可輔助了解多種免疫相關的情況［11］。血常規聯合C反應蛋白（CRP）對於鑒別是否為細菌感染具有一定的診斷價值［18］。

3.3.2病原學檢查病原學檢查可指導反覆上呼吸道感染的臨床用藥，90%～98%的反覆上呼吸道感染患者由病毒性感染引起，細菌性感染僅佔2%～10%［19］。反覆上呼吸道感染的病原學檢查主要包括竇腔穿刺（穿刺液菌群濃度≥1×107單位/L是診斷急性細菌性鼻竇炎的金標準）［12］、中耳炎的濃性分泌物檢查［14］、咽拭子培養（扁桃體）［17］。反覆上呼吸道感染的病原體主要包括3個方面（1）病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒和腺病毒；（2）細菌：A族溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、釀膿鏈球菌和卡他莫拉菌；（3）其他：肺炎支原體、衣原體。

3.3.3免疫學及過敏原檢查常規免疫學檢查指標包括血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgE）、淋巴細胞亞群、補體等。不同年齡段患兒的免疫球蛋白水平不同，在解讀指標水平時必須考慮患兒年齡。過敏原特異性IgE的檢查適用於鑒別診斷兒童的過敏性疾病。多表現為上呼吸道感染少伴發熱，以鼻部癥狀噴嚏、清涕、鼻癢為主者，適用於各個年齡階段。由於免疫學指標變化複雜，在免疫缺陷診斷時應結合臨床各項指標進行綜合判斷。引發反覆上呼吸道感染常見原發性免疫缺陷病的特點詳見表3。

3.3.4其他輔助檢查其他輔助檢查包括耳鏡、鼻境、咽喉鏡，以及相關影像學檢查。根據情況採取相應部分的影像學檢查。

4 治療原則

兒童反覆上呼吸道感染急性期合理用藥治療是非常重要的，以達到減輕癥狀、縮短病程。

4.1一般治療飲食清淡，營養均衡，增加維生素和微量元素的攝取。多飲開水，注意通便，注意休息，保持室內合適的溫度和濕度。如有發熱，還應注意退熱。

4.2全身用藥反覆上呼吸道感染急性期應以抗感染治療為主。細菌感染者應使用青黴素類、大環內酯類如阿奇黴素等抗菌藥物。病毒感染者酌情使用抗病毒藥物。

4.3局部用藥鼻塞嚴重者可短期使用減充血劑或醫用高滲海水，伴有過敏的局部用抗組胺和糖皮質激素噴鼻。咽痛可用局部霧化藥物。耳痛或耳流膿局部治療可採用1%酚甘油滴耳劑， 3%雙氧水清洗加局部採用非耳毒性抗菌藥物滴耳劑等［13-14］。

4.4免疫調節劑免疫調節劑在急性感染期可作為合併用藥。可縮短病程，減少抗生素及其他藥物的用藥時間。

5 預防原則

反覆上呼吸道感染強調綜合治療，在急性期須積極採取抗感染治療，病情穩定後需注意自身免疫功能的增強和改善，減少再次感染的機率。患兒家屬應盡量避免讓患兒處於高危環境，採取科學健康的生活方式，去除誘發感染的因素。常見的預防措施如下。

5.1生活方式及環境干預經常鍛煉，增強體質，合理飲食保持營養均衡，有助於提高自身免疫力。生活環境保持整潔通風，避免兒童接觸到二手煙，盡量避免去人群聚集的場所，以減少與病原體的接觸。這些對兒童預防反覆上呼吸道感染有重要意義。

5.2疫苗疫苗接種是針對特定病原體提供的一種有效的主動免疫。國外指南推薦6個月以上且沒有禁忌證的兒童應常規接種流感疫苗［1，20］。目前，普通流感病毒疫苗被廣泛應用於預防上呼吸道感染。由於病毒的血清型有數百種之多，無法針對每一個血清型都製備出相應的疫苗。因此，推薦常規接種流感疫苗的同時，合用其他的預防手段來減少上呼吸道感染的發生。

5.3免疫調節劑除疫苗外，免疫調節劑也是臨床上比較有效的免疫調節手段。常見的免疫調節劑主要包括細菌溶解產物、匹多莫德、胸腺肽等。

細菌溶解產物是目前相關證據等級最高的免疫調節劑［21］。大量的臨床實驗證實，細菌溶解產物能有效預防兒童反覆上呼吸道感染，包括反覆發作的鼻-鼻竇炎［22］、中耳炎［23］及扁桃體炎［24］，且耐受性良好［25-28］。細菌溶解產物主要通過刺激Toll樣受體，上調黏附因子的表達，增強巨噬細胞和NK細胞的活性。促進T細胞轉化，增強T細胞抗病毒作用，調節Th1/Th2向Th1漂移。增強分泌型IgA、IgG和IgM的分泌。細菌溶解產物在預防期的用藥方案是每個月用藥10 d，停20 d， 3個月為1個療程。藥物經濟學研究表明， 細菌溶解產物預防性治療兒童上呼吸道感染具有良好的性價比［29］。

隨著越來越多免疫調節劑用於臨床以及高質量臨床實驗證據的積累，其在預防兒童反覆上呼吸道感染中的重要作用已逐漸被認可［30］ 。

反覆上呼吸道感染的診治與預防需要綜合管理，在急性期需明確診斷細菌感染或病毒感染，避免抗生素的過度使用。緩解期需結合疫苗、免疫調節、生活方式的干預等綜合預防管理措施，有效預防上呼吸道急性感染的複發（具體見圖1）。

參考文獻 (略)

（2017-08-20收稿）

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