內鏡下「荷包縫合」法治療食管癌術後吻合口瘺初探

「荷包縫合」法成功治療一例術後吻合口瘺。

作者丨夏傑 宛新建

來源丨華亭論鏡

外科手術是食管癌治療的重要手段，而術後吻合口瘺是其常見的併發症，約佔全部併發症的10％左右，死亡率在50%以上。吻合口瘺發生後，通常採取一般保守治療方法，但往往病程較長、費用較高、預後較差，是臨床面臨的棘手問題。在探討食管癌術後吻合口瘺新的治療方法過程中，本中心應用內鏡下「荷包縫合」法成功治療一例該病患者，下文簡述該患者的治療經過。

患者，張某，男性，58歲。2017-01-20因「進行性吞咽困難一月余」於我科診斷為食管下段鱗狀細胞癌，遂至胸外科行食管癌根治術，術中切除食管中下段及部分胃小彎，行管狀胃與食管下端吻合。術後1周左右，患者出現反覆發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，碘水造影檢查提示並發吻合口瘺（見圖1），經禁食、抑酸、抗感染及營養支持等治療後，病情未見明顯好轉。請我科會診，我科對患者病情全面評估後，制定了內鏡下「荷包縫合」的治療方案，術中通過雙鉗道內鏡將尼龍繩及金屬夾送至瘺管外口處，應用金屬夾將尼龍繩固定在吻合口瘺周邊5-7 mm的正常粘膜上，最後通過縮小尼龍繩環，將病灶創面閉合（見圖2）。術後數日內，患者呼吸道感染癥狀即顯著改善，複查碘水造影未見瘺管表現。3月後再次就診我科，患者無特殊不適，一般情況良好，複查胃鏡提示吻合口瘺已閉合（見圖3）。

圖1 A：胃鏡檢查於距門齒33 cm處見潰瘍性病變，病理提示鱗狀細胞癌；B：術後碘水造影於縱膈內見團塊狀造影劑積聚，提示吻合口瘺；C：胃鏡檢查於距門齒25厘米吻合口處一瘺口。

圖2 A：吻合口處見一瘺口；B、C為金屬夾聯合尼龍繩的「荷包縫合」法閉合瘺口。

圖3 A：「荷包縫合」術後複查碘水造影吻合口處未見異常。B、C：「荷包縫合」術後3個月複查內鏡見吻合口通暢，瘺口已閉合。

食管癌術後吻合口瘺的傳統治療手段可分為手術和保守治療方法。手術治療主要方法為開胸修補和吻合口切除後再行吻合術，但手術難度及創傷均較大，術後仍有發生瘺的可能，一般不作為首選方案。保守治療方法主要為禁食、抗感染及營養支持等，但瘺口癒合率較低。相較於傳統手術方法，內鏡下治療有其獨特的優越性，具有創傷小、操作簡便等優點，是值得研究的重要方向。

目前，內鏡下用於食管癌術後吻合口瘺的治療方法主要包括：金屬夾夾閉、全覆膜支架置入及生物蛋白膠封堵等方法。經鉗道金屬夾的閉合力較弱，一般僅能閉合粘膜層而非全層消化道管壁，治療效果欠佳。內鏡外金屬夾(OTSC)系統縫合力明顯增大，但夾子脫落時間不確定，價格較昂貴，臨床上應用仍較少。全覆膜支架置入術能夠有效封堵瘺口，但存在發生支架移位、消化道出血及食管穿孔等嚴重併發症的可能，臨床仍應謹慎使用。生物蛋白膠封堵僅限用於較小的吻合口瘺，臨床治療效果無確切證據。因此，目前臨床上仍缺乏治療吻合口瘺的理想方法。

2003年日本學者開創了金屬夾聯合尼龍繩的「荷包縫合」法，用於粘膜切除後創面的閉合，目前臨床上也將其用於消化道穿孔、消化道出血等的治療。「荷包縫合」法應用於食管癌術後吻合口瘺的治療，目前仍鮮有報道，臨床效果尚不清楚。從理論層面分析，「荷包縫合」技術有其獨特優越性，相較於一般金屬夾，能很好彌補其閉合力差的不足；相較於全覆膜支架置入，其不具有支架移位及局部刺激、壓迫引發併發症等缺點，且能主動縫合瘺口；其費用較低，簡便易行，是臨床工作中的良好選擇。本文中的病例顯示「荷包縫合」法瘺口閉合效果牢靠，能有效改善病情，數月內觀察未發現明顯相關併發症。「荷包縫合」法治療吻合口瘺為我們日後臨床工作開拓了思路，其臨床確切療效需要進一步研究以明確。

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