中國和美國的精準醫學有哪些異同？

越來越多的業內專家意識到了精準醫學的「高大上」和「接地氣」之間的隔閡——精準醫學需要落地。

更名「全民健康研究」

去年10月，引領美國乃至全球「精準醫學」的美國國立衛生研究院(NIH)悄然地將「精準醫學」（Precision Medicine）項目更名為「我們所有人的研究項目」（All of US Research Program），為準確體現項目內涵，業內稱為「全民健康研究項目」。這一舉動引發了全球公共衛生醫療界的廣泛關注。

NIH是精準醫學項目的倡議者和基金資助機構，此前NIH面臨著難以自圓其說「精準」醫療而備受質疑。因此，在詮釋更名理由時，NIH再次強調共同價值觀和分享成果，鼓勵全美上百萬個體積极參与並貢獻他們的健康信息數據。這些信息將成為該項目的基準數據，幫助科學家研究和探索如何防治疾病。而防治疾病的方法則是基於每一位參與者的健康信息、生活環境和生活方式歸納而成的。NIH認為更名「全民」(All of US)更能體現該項目的核心本意，表明了所有人，或參與或不參與都將從該「全民健康研究項目」中獲益。

中美臨床與轉化醫學科學委員會秘書長、全球醫生組織中國總代表時占祥分析認為，「全民健康研究項目」意味著所有人將共同合作並參與研究，探討和解決如何改變每一個人未來的健康、醫療服務和社會福祉問題。參與項目的個體越多、來自各種族越全面，所貢獻的數據信息則越有意義和代表性，越能反映出全美各種族人口的健康、治療和預防疾病的策略越接近完美和精準。NIH意在將「全民健康研究項目」打造成為每一個人共同參與的科學研究項目。

同時，中國科學院院士、生物治療國家重點實驗室主任魏於全表示，在臨床治療學上出現了以基因水平方法為基礎的疾病臨床精準分類、靶向治療以及人工智慧輔助決策診療等。而以全民健康研究為宗旨，重新規劃精準醫學發展藍圖，必將使醫學發展格局升級，從更寬闊的視野、採用更智慧的方式開展臨床研究和實踐。

對於美國將「精準醫學」易名為「全民健康研究」引發業界討論，首都醫科大學附屬北京天壇醫院原院長、美國醫學科學院外籍院士戴建平認為，絕不可簡單理解為政治上的「換帥易名」，而是面臨多年研究成果及醫院組織結構分散,不能集成的現狀所提出的。他強調，我們應當更集中發展，研究成果要「成熟一批，推廣應用一批」，切實滿足國家基本醫療、公共衛生、醫院、醫生以及科學家等多方的需求，最重要的是患者的需求。只有如此，才能做好精準醫學。

「亦步亦趨」VS「走自己的路」

「我們一直跟美國談精準醫學。我們能不能自己先談一談。」在第八屆中美臨床與轉化醫學國際論壇上，時占祥提議。

中國精準醫學的發展一直緊緊跟隨美國等發達國家的步伐。「精準醫學」更名，讓中國的醫學界不得不再重新思考「精準醫學」的中國之路。去年已經平息的「精準醫學」論證，似乎又面臨討論。不過，多數中國業內專家此前就表示過不必跟風美國的精準醫學，走好中國的精準醫學之路即可。

據國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心相關負責人介紹，基於上述目標的認識，我國從技術攻關、資源共享、數據整合、臨床應用和成果推廣五方面進行總體布局。具體包括：新一代臨床生命組學技術的研發，大規模人群隊列的研究，精準醫學大數據的資源整合、存儲、利用與共享平台的建設，疾病預防診治方案的精準化研究和精準醫學集成應用示範體系建設等。截至目前，已設立90多個項目、投入人民幣近50億元。按照科技部提出的中國精準醫學計劃，到2030年，我國將在精準醫學領域投入600億元，形成產業化集群式發展。

該負責人同時表示，精準醫學研究也面臨許多挑戰，對精準醫學的認識尚在發展之中，應避免簡單化、概念化：需要理解和研究基因型、表型、環境、生活方式之間的複雜關聯，僅有基因組測序是遠遠不夠的。還要防止泛濫化，要認清精準醫學的本質內涵，不要讓其成為「萬金油」，以防止泛化和濫用。同時，要充分認識精準醫學研究的長期性和複雜性，合理引導社會預期：精準醫學研究離不開基因測序技術、信息科學技術、醫藥生物技術、流行病學等科學技術的發展和支撐。此外，精準醫學研究計劃的實施仍須進一步探索，精準醫學研究的大數據整合也面臨挑戰。

是「協作」而不是「各自為政」

的確，說起精準醫學，記者在採訪中有深切的感受，幾乎所有人都從自己熟悉的領域和研究方向來解釋「精準醫學」。

NIH召集了一系列相關座談和研討會，明確給出定義：精準醫學研究是指預防和治療疾病過程中所採取的一系列的措施，也是基於個體基因差異性、社會環境和生活方式等來尋求最佳方法。

時占祥認為，「這是最普通的一個定義，任何老百姓都是能理解的。我不希望給一個定義，最後只是科學家自己知道。」越來越多的業內專家也意識到了精準醫學的「高大上」和「接地氣」之間的隔閡——精準醫學需要落地。現階段的討論也更聚焦於精準醫學實際應用。

為什麼腫瘤精準醫學研究總讓人感覺不那麼著邊際或進不了正軌？時占祥認為，也許確實應當把精準醫學納入到社會生態學研究範疇里，先探討和解決科學研究的協作問題。

著名腫瘤專家、紐約紀念斯隆—凱特琳癌症中心主任Charles L. Sawyers認為，「精準醫學是一項社會生態學研究，其使命是協作而不是各自為政。若不改變現狀，我們可能還要繼續徘徊於迷茫之中。」

實際上，精準醫學本身之「精準」二字，也並不意味著單維和孤立，志諾維思基因科技有限公司CEO兼首席科學家凌少平表示，「腫瘤的發生並不是某一個驅動因子導致的，而是一個非常複雜的過程，隨著全基因組數據的產生，致病假設也變得複雜，這時候必須要多學科專家共同參與科學驗證。」

中美臨床與轉化醫學國際論壇共同主席Anantha Shekhar認為，精準醫學的發展在很大程度上有賴於醫學科學研究的協作網架構和發展。在這方面，美國許多大學和醫院之間以及不同城市之間已經建立了廣泛的協作網，從事精準醫學研究。

除了在技術方面的協作，在精準醫學的投入上，魏於全表示，對基礎研究的資金，政府基金投入佔比過高。我國每年對於研發的總體投入約為1.5萬億元，其中基礎研發的投入佔比為5%。但大學研究所里用於基礎研究的投入佔比高達95%，明顯比例過高，而對於精準醫學的投入佔比過低。這意味著從事精準醫學和轉化醫學的經費應當與企業建立密切合作機制和資助。「僅僅依靠政府，不僅被動，而且無法做好高效的轉化應用。」

「槓桿」和「支點」

中國和美國的精準醫學有什麼異同呢？通過對比，時占祥發現，中美之間關於精準醫學的共識觀點有二：一方面是目標都是旨在攻克諸如癌症、糖尿病，包括困擾美國民眾和中國民眾的一些重大疾病，讓更多的家庭和個人享有健康和高質量的生活；另一方面都邀請專家成立「精準醫學」的諮詢委員會，制定國家精準醫學協作架構和範圍。

從具體計劃來看，美國希望3～4年內招募100萬人參與者成為「精準醫學」項目研究對象。通過研究百萬人群一個樣本的健康和疾病狀況，帶動精準醫學的創新研究，包括基於個人基因、生存環境和生活方式三大因素，明確疾病的個性化治療方案。

但是，時占祥提出疑問，研究100萬的參與者大概需要多長時間能得到結論呢？「20年以後也未必能得出來，因為人在變化，環境也在變化，習慣也在變化。」

他還認為，提出精準醫學的時候沒有意識到一個問題，就是個體經濟狀況左右精準醫學理想化的進程。個體經濟狀況讓許多貧窮社區或不發達地區居民面臨尷尬的選擇。最終，「精準醫學」可能是有錢人「精準」，沒錢的人無法享受「精準」，「這話提得非常尖銳，但的確在美國社會提出來了。」

另外，精準醫學的出現，也讓精準醫學變成一種承諾，可能讓很多患者甚至患者家屬非常失望。有些藥物在臨床試驗和動物實驗中效果很明顯，但是要經過FDA或者是CFDA審評，時占祥表示，「看看每天的國際英文頭條，都有一些抗腫瘤葯，效果很明顯，但真正能到臨床應用還很遠，因為那只是臨床試驗的結果。」

如何讓精準醫療儘快走進現實呢？古希臘物理學家阿基米德說：「給我一個支點，我就可以撬起地球。」借用這句名言，時占祥認為找准撬動精準醫學的「槓桿」和「支點」非常重要。那麼，這個「槓桿」和「支點」是什麼呢？

「精準醫學」鼓勵參加精準醫學的普通人，利用數據信息改善自己的健康狀況。如何能保證獲取信息的準確性和真實性？因此，時占祥認為，精準醫學計劃的關鍵在於醫療健康大數據的收集和有效利用。

精準醫學研究是基於個體基因差異，在預防和治療疾病過程中所採取的一系列措施，應依據社會環境和生活方式等來尋求最佳方案。其中，分子基因水平、疾病治療水平、人口健康水平等因素，是實現精準醫學的重要依據，而這些因素的獲得，主要依靠的就是大數據，很多數據都要從患者、醫生、學者等獲得。

作為推動精準醫學和引領基因組學的第一人，美國國立衛生研究院院長Francis Collins也表示，精準醫學計劃的成敗在於醫療健康大數據和有效應用。因此，數據就是「支點」。

那「槓桿」又是什麼呢？時占祥認為，一個槓桿是人類基因組編輯技術；另一個槓桿是人工智慧應用醫療健康領域，人工智慧可以把方法和精準做到位，比如AI機器人、人工智慧機器等等。

「趨向精準」非「絕對精準」

精準醫學多精準才算「精準」？這也是許多人心中共同的疑問。

在2015年4月美國臨床與轉化醫學協會年會上，Francis Collin坦言：「現代醫學能做到精準治療的只有兩個疾病：一是眼視光學配眼鏡矯正視力治療；二是輸血療法，必須配血型輸血。」

他還強調，「在已知5000多種與疾病相關的生物標誌物中，能夠針對靶標治療的疾病，包括遺傳病不超過500多種。可見，精準治療疾病的路不僅漫長而且久遠。」

另一方面，「精準」二字也並不含「絕對精準」之意。去年4月，在美國轉化醫學年會上，NIH主席Francis Collins聲明，目前真正能做到精準治療的只有眼視光矯正和輸血療法。精準醫學表達的含義更多是趨向精準。

因此，時占祥認為，沒有什麼精準醫學，只有醫學趨向精準，拓展全民健康。

精準醫學的目標是認知疾病和精準治療、精準預防和健康人人獲益。時占祥認為，精準醫學應該分為三個階段：第一階段是精準預防，藉助疾病和人口健康數據分析推論；第二階段是精準治療，藉助更有效的診療方法、產品等治病；第三階段是精準進化，改善環境和個人習慣，修飾致病基因。

「沒有這三個概念，談到精準治療，我個人認為為時過早。談到精準進化，現在對基因進行修飾，可能你的風險更大。每個階段可能是十年，也可能是一百年。」時占祥說。

引發倫理關注

一談到精準醫學，人們就會想到基因，而基因編輯也是生命科學研究的熱門領域。上海遺傳疾病研究所所長曾凡一表示，「DNA雙螺旋結構的發現開啟了生物學的進步，但是對DNA的精準操控仍然困難重重。」由此帶來的倫理討論也頗受關注。

人類基因編輯技術是對生物體完整的遺傳物質——基因組進行精確地添加、刪除和改變，以實現解析生命本質、研究疾病發生機制和治療疾病等強大的新工具。曾凡一認為，基因編輯技術不僅可以治癒病患，同時可以預防人類自身和後代發病，甚至改變與健康無關的性狀。因此，審視其帶來的社會倫理問題、評估監管體系的技術能力，是確保該項技術順利應用的前提保障。

從基因編輯研究三大目標來看，基因研究主要針對的是基礎研究或者體細胞的干預或者生殖系的干預。對基礎研究可以專註於細胞、分子、生化、遺傳或免疫機制，包括那些影響生殖和發育以及疾病的發展以及對治療的反應。對體細胞的干預，針對體細胞基因組編輯的臨床應用隻影響到患者，對體細胞的干預不遺傳到下一代，是個體的，類似於現有的使用基因治療來治療和預防疾病，它不影響到後代。這一系列管理的規則或者倫理也可以參照現有的基因治療這些規範。

對生殖細胞的干預會引起更大的倫理問題，畢竟對體細胞的干預隻影響到患者，而對生殖細胞基因組的改變，不僅會影響下一代，甚至可能改變人類物種。因此，這方面逾越倫理界限的潛在性，引起科學和社會很大爭議。

2017年2月，美國科學院和美國醫學院下屬的人類基因編輯研究委員會就人類基因編輯的科學技術、倫理與監管，向全世界發布其研究報告（以下簡稱「報告」）認為在嚴格監管下，科學家可以利用成熟的基因編輯技術對人類的精子、卵子和早期胚胎進行編輯，以消除鐮狀細胞貧血、囊性纖維等重大遺傳病。目前，對臨床應用基本僅限於預防和治療疾病，而對於用來優化智力、身高等非健康因素還有待進一步探討。

曾凡一進一步舉例解釋，利用基因編輯來改善肌肉萎縮症患者的臨床癥狀被廣泛接受；但公眾對於用來提高健康人的肌肉力量以達到或者超越人類極限的這種「錦上添花」的行為表示不安，擔心會給社會公平性、社會規範、個人主權等帶來挑戰。

對於生殖（可遺傳）基因編輯，報告提出的原則是，有令人信服的治療或者預防嚴重疾病或嚴重殘疾的目標，並在嚴格監管體系下使其應用局限於特殊規範內，允許臨床研究試驗；任何可遺傳生殖基因組編輯應該在充分的持續反覆評估和公眾參與條件下進行。

報告還強調人類基因組管理要遵守促進福祉、公開透明、適當照顧、對科學負責、尊重個人、公平、跨國合作七項原則。

基因編輯是把雙刃劍

中國醫學科學院人文學院院長、生命倫理學研究中心執行主任翟曉梅也表示，主流科學家和生命倫理學家一致同意，出於對體細胞基因治療目的的臨床研究是可以得到倫理學辯護的。而非醫學目的的基因修飾，不管是體細胞還是生殖細胞的基因修飾，目前都很難得到倫理學辯護，不應該開展此類研究。目前，應該禁止生殖系的基因修飾，包括對生殖系的基因治療。理由是目前技術安全性上並不能保證基因引入生殖細胞後能夠避免對後代造成傷害，脫靶情況還是比較嚴重的。如果是生殖細胞的傷害，那是不可逆轉的，會遺傳。尚存在其他的不確定性因素，還有最重要一點是，目前對生物醫學技術的風險的評估方法在基因編輯的評估上可能並不適用。還有一點要強調的是，科學家個人沒有權力隨意修飾屬於全人類的遺傳基因。

翟曉梅指出，在開展基因編輯技術研究的同時，應加快對倫理學問題的研討和規範的完善，也應該加強科學家和倫理學家的對話。同時，她認為，公共政策決定著促進還是限制基因編輯技術領域的研究，決策者在制定科技管理的政策時應該尤其慎重。涉及到科技的國際國內政策都應該是可變通的，以便於適應科技的迅猛發展和社會價值的轉變。在任何人類生殖系基因編輯研究的努力之前，我們應該確保已有的法律法規和倫理規範以及倫理審查機制到位。

此外，報告還多次提到「公眾參與」這個字眼，曾凡一表示，探討基因治療須請公眾參與。人類基因編輯是一把雙刃劍，如何優化管理以促進其恰當使用，迫切需要關注。其中，公眾參與非常重要。社會廣泛參與可以促進基因技術風險的重新評估，這是臨床試驗獲批的關鍵條件。例如，美國重組DNA諮詢委員會要求，必須為公眾提供討論基因治療的場所，現在有由聯邦社會委員會主持並向公眾開放的討論會；英法等國家有正式投票或者聽證會制度，確保不同觀點能夠被接受。

文/記者 徐書賢

本文系《中國醫院院長》雜誌原創文章

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