甲狀腺良惡性結節實時超聲造影誤診分析

黃麗麗 孔德華 周琦 雷小瑩 姜珏 張紅麗

710004西安交通大學第二附屬醫院超聲研究室

基金項目：陝西省社會發展科技攻關項日（2015SFlOO）

通信作者：周琦，Email:13909232905@163.com

DOI: 10.3760/cma.j .issn.1674-6090.2017.04.011

【摘要】目的探討甲狀腺良惡性結節實時超聲造影(comrast-enhanced ultrasound，CEUS)誤診原因及甲狀腺結節大小及鈣化情況對CEUS結果的影響，以提高甲狀腺疾病診斷準確率。方法 以病理結果作為金標準對331例甲狀腺疾病患者的421個結節的CUES圖像特點進行回顧性分析。結果421個結節中33個結節性甲狀腺腫誤診為TC，8個結節性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤.8個TC誤診為結節性甲狀腺腫，2個TC誤診為甲狀腺腺瘤，CEUS對甲狀腺良惡性病變診斷的正確率達87.89%，誤診率達12.11%。甲狀腺結節的大小及鈣化情況對診斷準確率有影響，其中長徑<10 mm組誤診率與其他2組相比明顯偏高，差異具有統計學意義(P<0.05)，粗大鈣化組的誤診率與微鈣化組相比明顯偏高，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論結節大小及結節鈣化情況對CEUS診斷準確率均有影響，分析誤診原凶有利於進一步提高對CEUS的認識水平。

【關鍵詞】超聲造影： 甲狀腺結節： 甲狀腺癌；鈣化

超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)作為一種新技術廣泛應用於診斷甲狀腺疾病，很大程度上提高了甲狀腺疾病的診斷準確率，但由於甲狀腺結節處於病程不同階段及多病變共存相互影響使結節超聲圖像表現得複雜多樣，在許多情況下甲狀腺良惡性結節CEUS的圖像存在一定的交差重疊。本研究同顧性分析331例甲狀腺疾病患者421個結節的CEUS結果，以期提高甲狀腺疾病的診斷準確率。

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資料與方法

1.1研究對象

收集2010年11月至2013年11月在西安交通大學第二附屬醫院超聲研究室行甲狀腺CEUS檢查並進行手術病理證實的331例共421個結節，其中男112例，女219例，平均年齡(58.0+3.5)18-86歲。結節平均長徑(10.8+1.3)(5-45)mm。根據甲狀腺結節大小將結節分為<10 mm（155個）、10-20 mm（173個）、>20 mm(98個)共3組。結節合併鈣化116個，其中合併微鈣化^[1]（鈣化斑直徑≤2 mm）的結節54個，合併粗大鈣化（鈣化斑直徑>2 mm）的結節62個。

1.2儀器與方法

儀器採用Siemens Sequoia 512彩色超聲診斷儀，15L8w探頭頻率7-12 MHz，機械指數(MI)0.32，應用對比脈衝序列造影成像條件，檢查中保持每位患者參數設定一致。患者取頸部過伸位，暴露甲狀腺。所有檢查均由一名資深超聲醫師完成。

首先常規超聲檢查，發現結節後詳細記錄結節的位置、大小、形態、邊界、內部同聲、有無鈣化及血流情況。CEUS切面盡量選擇甲狀腺長軸切面，使得完整的病灶和周邊部分正常組織能同時顯示在一個切面內，如不能實現，則選用甲狀腺短軸切面，以健側組織作為參照。確定最佳造影切面後，盡量保持觀察切面不變，轉換至CPS超聲造影模式。囑患者平靜呼吸，不作吞咽動作。外周靜脈團注造影劑聲諾維(SonoVue)2.4 ml，同時按下計時鍵、動態存儲鍵，連續觀察2min動態圖像。靜態及動態圖像儲存在設備內置硬碟中。

1.3 CEUS判斷標準

以周琦等^[2]提出的不均勻低增強作為TC的主要診斷標準，以等增強、高增強分別作為結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的診斷標準。

1.4統計學分析

採用SPSS 18.0軟體行統計學分析，對2個或兩個以上樣本率的比較採用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義：而多個樣本率的兩兩比較則採用Bonferroni法，並校準檢驗水準a』=0.05/比較次數。

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結 果

2.1 誤診結節的病理結果

本研究331例共421結節經CEUS檢查誤診51個，其中33個結節性甲狀腺腫的結節誤診為TC，8個結節性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤，8個PTC誤診為結節性甲狀腺腫.2個甲狀腺濾泡狀癌誤診為腺瘤。CEUS診斷與病理對照相符率87.89%，誤診率為12.11%。

2.2 不同大小的甲狀腺結節CEUS及統計分析結果

3組甲狀腺結節中，結節長徑<10 mm組誤診的結節32個，10-20 mm組誤診結節14個，>20 mm組誤診結節5個，誤診的結節分別占各組結節總數的18.39%、8.81%和5.68%（表1）。3組進行多個樣本率的比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，即3組的誤診率不等或不全等：再對3組進行兩兩組間比較，結節長徑<10 mm組的誤診率與其他兩組相比明顯偏高，且差異具有統計學意義(X²> X^220.0167.1)，而長徑10-20 mm組與長徑>20 mm組相比，誤診率差別無統計學意義(X²< X^220.0167.1)（表2）。

2.3 伴有鈣化的甲狀腺結節CEUS及統計分析結果

根據甲狀腺結節伴有的鈣化大小將其分為微鈣化和粗大鈣化2組，誤診的結節在微鈣化組中有4個，粗大鈣化組中13個，誤診結節分別占各組結節總數的7.41%、和20.97%：粗大鈣化組誤診率與微鈣化組相比明顯偏高，且差別具有統計學意義（表3-4）。

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討 論

本研究發現結節大小對CEUS結果具有一定的影響，且結節長徑<10 mm的小結節對CEUS的結果影響更大，誤診率明顯高於較大結節。誤診的結節中含32個小結節，其既包含假陽性結節又包含假陰性結節，其中假陽性結節占誤診結節的62.5%(20/32)，分析原因為：部分小結節血管未能完全形成，或已形成的血管處於低功效狀態至結節血供不豐富；部分小結節則因間質纖維組織反覆增生，甲狀腺組織變硬，厚層的纖維組織包裹分隔濾泡，結節體積小，而濾泡腔內又含較多膠質^[3]，結節血管被增生的纖維組織及張力大的濾泡長期擠壓、壞死、中斷至血供不豐富^[4]：部分較小結節發生出血、液化、壞死、瘢痕形成不同程度的破壞結節原有的血管，使血流減少甚至中斷致結節表現為少血流或無血流：以上3個因素致甲狀腺結節血供不豐富，在CEUS過程中結節符合少血供而呈低增強易被誤診為甲狀腺Ca。此外假陰性結節占誤診結節的18.75% (6/32)，分析原因為：部分結節即使小但其內部血管形成動靜脈瘺，使得結節內部的血流顯示不均衡性^[5]，部分小結節處於腫瘤生長早期，尚未發生浸潤或浸潤的病灶小^[6]，部分小結節則由於結節內部密布著豐富的血管網，以上3個因素致CEUS過程中結節符合多血供而呈等增強或高增強易被誤診為良性結節（圖1）。綜上小結節的誤診難以避免，但部分結節可根據其他的超聲新技術如組織彈性成像( sonoelastogram)及超聲引導下的活組織細針穿刺全面分析判斷甲狀腺結節的良惡性。

本研究發現結節的鈣化情況對CEUS結果同樣具有一定的影響，且粗大鈣化對CEUS的結果影響更大，誤診率較微鈣化明顯偏高。誤診的結節中含13個伴粗大鈣化結節，13個結節既包含假陽性結節又包含假陰性結節，其中假陽性結節占誤診結節的23.08%(3/13)，分析原因為部分惡性結節也可多見營養不良型鈣化，表現為粗大鈣化，粗大鈣化後方聲影可掩蓋部分結節內聲像圖信息，包括惡性結節特有的微小鈣化也難免被掩蓋，CEUS時同樣表現為大片聲影，無法判斷鈣化後方結節病變情況，即使結節造影呈等增強或不均勻低增強均不能被清晰顯示極易誤診為良性。此外假陰性結節占誤診結節的76.92% (10/13)，分析原因為部分良性甲狀腺結節在反覆增生及復舊時，纖維組織大量增生影響甲狀腺濾泡的血液循環至結節出血、壞死及囊性變，形成結節壁及纖維帶粗大鈣化：部分結節緻密的纖維化和膠體聲影與微鈣化極其相似^[7]，這類結節在CEUS時由於鈣化存在而呈不均勻低增強易被誤診為惡性（圖2）。對伴有大鈣化斑的結節，CEUS對粗大鈣化斑後方的甲狀腺實質病變判別幫助不大，因此可藉助超聲引導下細針穿刺病理活檢提高診斷準確率。

綜上所述.CEUS對甲狀腺良惡性結節診斷準確率較高[8]，但對甲狀腺小結節及鈣化的結節存在一定的誤診，對這部分甲狀腺結節需應用組織彈性成像及超聲引導下的活組織細針穿刺等超聲新技術，降低患者的誤診率，提高醫護人員對該病的識別能力，對避免不必要的治療具有非常重要的現實意義。

參考文獻略

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