重症患者中東呼吸綜合征管理策略

中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS‐CoV）可導致急性呼吸衰竭且常伴有多器官功能衰竭而導致死亡。Hasan M. Al-Dorzi等近期在Critical Care發表綜述介紹了中東呼吸綜合征重症患者的管理策略。

臨床表現

可從無癥狀感染到急劇進展的呼吸衰竭伴多器官功能衰竭，一般潛伏期為2-14天。最嚴重的患者往往是有其他慢性病基礎上繼發感染導致的，包括糖尿病、慢性心臟疾病、慢性肺部疾病、終末期腎病以及免疫抑制。然而，嚴重感染同樣可見於較年輕的患者，包括醫療從業者。與SARS冠狀病毒相比，MERS冠狀病毒更易感染女性、較年長的患者以及有基礎疾病的患者。醫療工作者感染MERS通常在1周內起病，而SARS則需要2周，這種不同可能與二者達到最高病毒載量的所需時間有關。現有的文獻表明，兒童很少感染MERS。

重症患者最常見的臨床表現包括發熱（71%）、咳嗽（68%）、呼吸困難（66%）以及胃腸道癥狀（32%）。常見的實驗室檢查異常包括白細胞減少、淋巴細胞減少、血小板減少、血肌酐和乳酸脫氫酶升高、肝酶改變。大多數有癥狀患者中，最初的胸片均可表現異常。急性進展至低氧呼吸衰竭需要插管往往發生在癥狀出現的一周以內。

圖1.四位MERS冠狀病毒插管患者的胸片

診斷

可能病例：

急性呼吸系統表現伴發熱以及臨床或影像學或組織病理學肺部受累的證據

與已確診MERS病例的接觸史

儘管MERS檢測呈陰性或未檢測

或

急性呼吸系統表現伴發熱以及臨床或影像學或組織病理學肺部受累的證據

患者有疫區旅行史

MERS檢測呈不確定結果

或

急性發熱的呼吸系統疾病（無論嚴重程度）

與已確診MERS病例的接觸史

MERS檢測呈不確定結果

確診病例：

實驗室診斷NERS冠狀病毒感染陽性（無論有無臨床體征或癥狀）

管理

目前對MERS尚無有效的特異性治療，以支持治療為主。ICU的管理包括密切觀察以保證患者氧供以及器官支持。

感染預防和控制

恰當的患者隔離和感染預防控制措施的嚴格執行對於MERS的管理至關重要。對可疑病例，WHO推薦進行接觸預防方案；確診病例應於置於獨立空氣感染隔離病房。如條件不允許隔離，應儘快轉移至具有相應醫療設備的地點。

呼吸衰竭的管理

早期支持包括對於低氧血症、呼吸窘迫、休克的輔助供氧，對於顯著呼吸窘迫持續性低氧血症採用早期侵入性機械通氣。ARDS的患者應在循證支持下採取肺保護通氣策略：目標潮氣量6ml/kg（基於理想體重），氣道壓力峰值?≤?30 cmH2O，維持 SpO2於 88–93 % 或 PaO2於 55–80 mmHg。中重度ARDS (PaO2:FiO2?

急性腎損傷的管理

在低氧血症以及無休克的患者中推薦使用保守的液體管理。疑有AKI的患者應採取腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT），然而，RRT起始時的過負荷往往與不良預後相關。

結局

總體MERS感染是死亡率~35%，重者需要重症監護的死亡率較高（58-84%）。

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