縣域醫共體：利益「捆綁」可防「跑偏」

縣域醫療共同體是農村開展醫聯體建設的主要模式，可以實現醫療技術和專家資源的下沉，提升縣域醫療服務能力，促進分級診療制度的建立。然而，在某些地方的探索實踐中，醫共體卻顯現出「跑偏」跡象，有些縣級醫院院長甚至乘機「跑馬圈地」。縣域醫共體的建設目標到底是什麼？縣級醫院在醫共體中應處於怎樣的地位？

近日，在由國家衛生計生委指導，《健康報》社和《中國衛生》雜誌社共同主辦，BD 中國協辦的「烽火行動」品質無邊界——縣級醫院改革與管理創新論壇長沙會議上，有關專家給出了解答。

湖南省衛生計生委副主任

龍開超

在搞活縣域醫療服務體系，推進縣域醫共體建設過程中，縣級醫院起著龍頭作用。怎樣在管理上示範、在技術上引領、在服務上支撐整個縣域醫療服務體系，是縣級醫院院長必須考慮的問題。湖南省在推進分級診療制度、縣域醫共體建設過程中，從醫療質量一體化著手，逐步往下推進。因為分級診療一定是建立在技術、知識乃至經驗上的，如果疾病在基層沒有得到精確的認識和精準的判斷，老百姓就不會留下來。湖南省通過建立縣域醫療質量控制中心，質量安全帶動了技術下沉，技術下沉之後又帶動了整個服務流程的無縫對接。

國家衛生計生委

基層衛生司農村衛生處處長

陳凱

經常有人提出這樣的問題，我國到底有沒有分級診療？在我看來，農村的縣、鄉、村三級醫療衛生服務網路就是分層設置，某種程度上就是分級診療。作為推進分級診療的重要抓手——縣域醫共體，其建設也必須要和農村三級網路建設相聯繫，不能孤立發展。

在醫共體的建設過程中，有些院長藉此「跑馬圈地」，而忽視成員單位的發展，這種行為並不可取。任何一項改革，都不能忘記改革的初衷。建設醫共體的根本目標是要提升縣域醫療衛生服務體系的整體效能，而不僅僅是提高縣級醫院的成本效率。有個概念必須明確，強縣級並不等於強縣域，醫改的目標是要將90%的患者留在縣域內治療，而不是將90%的患者留在縣級醫院治療。縣級醫院應該主動擔當，把縣域醫療衛生服務網路建立起來，發展責任共同體、利益共同體，提高縣域內整體醫療衛生服務效率，實現醫療衛生工作重心下移、資源下沉。當然，要讓縣級醫院通過醫共體支援所有的鄉鎮衛生院也有難度，這就需要通過省、市、縣的聯動加強縣級醫院的能力，再通過縣、鄉、村的幫扶提升基層醫療衛生服務體系的能力，以此形成良性的互動和循環。

湖南省衛生計生委體改處副處長

段雲峰

在過去，醫院往往單打獨鬥。而現在，在建立分級診療制度的框架下，在推動醫聯體建設的過程中，必須要建立整合型的、分工協作的醫療服務網路。湖南省衛生計生委明確規定了各級醫療機構的功能定位。城市三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者；提供常見病、多發病、部分疑難複雜疾病診療，以及超出功能定位和超過服務能力的疑難複雜疾病向上轉診服務。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病、部分疑難複雜疾病診療，急危重症患者搶救，超出服務能力的急危重症和疑難複雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等，為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務；基層醫療衛生機構同時提供常見病、多發病的診療以及超出功能定位和超過服務能力的疾病向上轉診服務。

湖南省人民醫院院長

祝益民

作為三級公立醫院，如何引導縣級醫院的能力建設和內容發展，成為我們思考的重要問題。

第一，在醫聯體中，縣級醫院應定位在哪裡？

目前，對於部分縣級醫院的醫生來說，診療技術還不是非常過硬，甚至連一些常見病的治療用藥都拿不準。因此，縣級醫院的定位應放在綜合能力的提升上。比如，對常見病、多發病是否能夠規範準確診療，能不能把技術不走樣地推廣到基層等。

第二，定好位之後，怎樣去建設醫聯體？

醫聯體建設一定要讓最初的「輸血」最終達到「造血」的效果。湖南省人民醫院通過兩種渠道實現這一目標。第一種渠道是送下去，把大醫院的專家、技術、管理、品牌下沉，主要形式有派駐管理幹部和技術骨幹、首席專家巡診、「心連心」博士團活動、外籍專家和知名專家講座、繼續教育項目下沉、三級醫院創建指導等。第二種渠道是請上來，對基層醫院的管理人員和醫護人員進行培訓、教學。對於請上來的人員，醫院一直在摸索更好的培訓方式，最終設計了4 個層面的培訓，一是管理人員1個月的跟班學習，二是科主任、護士長3個月的實戰跟班學習，三是骨幹人員、專科人員半年的專科培訓，四是普通人員1年的長期進修。

中國衛生經濟學會

理論與政策專委會秘書長

陳秋霖

從工作標準來看，醫聯體必須滿足4個條件。一是服務，即有沒有實現服務的上行和下行，而且下行不能只看增量，還要看基層服務內容的擴充和完善。二是管理，即有沒有實現人、財、物的利益機制調整，有沒有實現基層醫療衛生服務能力的提升。三是支付，即有沒有實現支付機制的調整，有沒有按照集團支付並解決基層收入的問題。四是信息，即能不能真正建立統一平台，真正開展大數據應用。

從成效標準來看，醫聯體必須達到3 個目標。一是強基層，基層要有醫療，還得是真醫療，不能停留在醫療機構建設和設備配備上。二是合理服務，形成合理有序的醫療服務鏈條，慢病、急病、康復等都能找到適用的就診流程。三是節約成本，醫聯體要實現區域總體醫療費用控制，提高治療和用藥的性價比。

安徽醫科大學教授

楊金俠

建立縣域內整合型的醫療衛生服務體系，不管是從政策要求來說，還是從衛生事業發展規律來看，都是未來的發展趨勢，也將成為解決醫療衛生領域一系列深層次矛盾和問題的可行方式或方向。現在，很多地方都在做縣域醫共體，真正要做好的話，必須把縣、鄉、村「捆綁」在一起。

我認為，有必要為縣級醫院的功能定位重新做一個思考。首先，縣級醫院應是縣域的健康守門人，能夠提供完整、全程的衛生與健康服務，並基於服務與管理構建縣、鄉、村一體化管理體系。其次，縣級醫院應成為醫保基金守門人，為危重患者的上轉把關，主動下轉術後康復期的患者，健全專科能力，提升疾病治療能力。此外，縣級醫院還應是縣域醫療衛生資源的整合、調配與管理者，實現縣域內醫療機構的人員調配、技術互補、專科錯位和資金整合。

湖南省腫瘤醫院副院長

諶永毅

目前，我國是全球第二大經濟體，經濟增長速度快，但死亡質量卻較低，為此安寧療護逐漸被社會所關注。大醫院和基層醫院應在安寧療護體系的構建過程中分工協作，而基層醫院目前的參與度仍較低。

安寧療護應該做什麼？相關指南提及幾個維度，包括患者及家人的利益，臨終關懷質量控制，教育、研究、政策制定、社會宣傳等。總結一句話就是，安寧療護是身心全人照顧模式，滿足患者身體方面的日常所需，給予患者心理方面的支持，如關注患者是否存在焦慮、恐懼、絕望、自殺趨向等。安寧療護也需要社會方面的支持，如經濟來源、社會角色、家庭關係等要有足夠的支持讓患者安心離開等。

湖南省護理質控中心主任

李映蘭

護理質控是醫院醫療質量管理的重要環節。在日常工作中，避免因針刺傷而導致職業感染，包括HIV、HBV 感染等，是護理質控必須嚴防死守的問題。

預防針刺傷的首要原則是不要將針帽套回針頭，儘快把針頭扔進容器。發達國家質控做得好的醫院，在每名患者床頭都配備銳器盒，降低了風險。應用一些簡單的輔助設備和方法也有利於減少對護士身體的傷害，如滑單翻身法，荷蘭將滑單列入臨床操作指南，嚴格執行這一操作會減少對醫護人員的身體損害。

文/健康報記者寧艷陽

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