2017 EASL臨床實踐指南：急性肝功能衰竭的管理
一、ALF的定義及臨床特徵
推薦意見：
嚴重急性肝損傷(ALI)的定義，通常指在臨床腦病之前出現肝損傷標誌物(血清轉氨酶升高)和肝功能受損[黃疸和國際標準化比值(INR)>1.5]的臨床綜合征(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari綜合征急性發作的患者即便存在原有肝病的異常血象及凝血徵象，若發展為肝性腦病，仍可能被認為屬於ALF(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
對於ALF的診斷，肝性腦病的臨床表現極為重要，但起初腦病表現不明顯，有必要在首次出現肝性腦病徵象後密切監測(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
二、歐洲對ALF進行的研究
推薦意見：
ALF是一個涉及多中心數據的少見臨床診斷，如歐洲ALF登記處，需要評估結果、最佳管理及進行適當多中心研究(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
雖然超急性和急性綜合征通常情況下易於診斷，但SALF可能被誤認為肝硬化而失去肝移植的機會(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
肝移植的臨床應用因病因和地區而異(證據Ⅱ-3級，推薦2級)。
三、ALF的病因評估
（一）排除肝硬化和/或酒精性肝損傷病因
推薦意見：
亞急性肝衰竭的臨床表現和放射學特徵類似於肝硬化(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
ALF肝活檢的適應證是有限定的，應採用經頸靜脈途徑進行，且由具有經驗的組織病理學家在專業的醫療中心進行操作。如有可能，應排除潛在的慢性肝病、惡性腫瘤或酒精性肝病，但活檢並不適用於預後判斷(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
應及早將患者轉到內科中心，使可能從移植獲益的患者能夠得到恰當而詳細的觀察，另外在內科中心這個專家雲集的環境里，患者不用肝移植而自然存活的機會最大(證據Ⅲ級，推薦1級)。
（二）明確病因及對因治療
（1）尋找病因
推薦意見：
對於以往有癌症病史或存在明顯肝腫大的患者應進行影像學和肝穿刺活檢以排除惡性浸潤(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
改善血液動力學狀態可解決急性缺血性損傷，但並非緊急肝移植的指征，它可能發生在低血壓證據缺如的情況(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
（2）藥物性肝損傷(DILI)
推薦意見：
DILI是嚴重ALI和ALF的常見原因(特別是對乙醯氨基酚中毒)。入院時，需要對每例患者進行毒理學篩查和對乙醯氨基酚水平測定(儘管通常為陰性)。如果患者已經有凝血障礙及血清轉氨酶升高，應給予N-乙醯半胱氨酸(NAC)治療(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
與單次服用對乙醯氨基酚過量患者相比，反覆服用過量患者預後更差，且更可能發生多器官功能衰竭(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
由非對乙醯氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一種排除診斷(證據Ⅲ級，推薦2級)。
應常規篩查病毒的病因學及其相關共同因素的影響(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
如果懷疑自身免疫性肝炎為ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗體檢測為陰性時，應行肝活檢明確診斷；早期使用腎上腺皮質激素(GC)治療可能有效，但7 d內缺乏改善應立即行肝移植，因為GC可致膿毒症並增加病死率(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
（3）其他病因
推薦意見：
評估臨床情況對於確定不常見的ALF病因至關重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。
對於大量腹水的ALF，應排除急性Budd-Chiari綜合征，其診斷基於成像技術(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
Coombs試驗陰性的溶血性貧血、總膽紅素(TBil)和鹼性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wilson病所致ALF的臨床特徵(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征所致ALF(特別是在乳酸水平升高和肝性腦病的情況下)建議儘快中止妊娠，其篩選應包含脂肪酸缺陷(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
應對ALF患者進行系統性疾病的篩查(證據Ⅲ級，推薦1級)。
（三）密切監測
推薦意見：
ALF的診斷應始終結合全面的臨床情況，同時與專科中心開展適當的調查和討論，這在亞急性臨床病程的情況下特別重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。
應進行密切全面的臨床評估(2次/d)、生理參數評估，密切監測血液及代謝狀態(證據Ⅲ級，推薦1級)。
應將每小時尿量和肌酐作為評估腎功能的標誌物(證據Ⅲ級，推薦1級)。
對於肝外器官受累所致臨床惡化者應向重症監護室和三級醫學中心轉移(證據Ⅲ級，推薦1級)。
四、特殊器官管理
（一）心血管系統管理
推薦意見：
大多數ALF患者出現血容量減少時需要進行晶體復甦(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。
持續性低血壓需要重症監護管理，採用恰當監測技術並掌握血管擴張劑的使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
去甲腎上腺素是選擇性血管擴張劑(證據Ⅲ級，推薦1級)。
容量負荷過多與不足同樣有害(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
缺氧性肝炎可考慮使用正性肌力劑(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
迄今尚無文獻明確定義血壓控制指標(證據Ⅲ級，推薦2級)。
採用氫化可的松治療不能降低病死率，但能減少對血管加壓葯的需求(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。
（二）呼吸系統管理
推薦意見：
ALF患者應採用標準鎮靜和肺保護呼吸機技術(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
避免過度興奮或高碳酸血症(證據Ⅲ級，推薦1級)；
應定期進行胸部物理治療，同時避免呼吸機相關性肺炎的發生(證據Ⅲ級，推薦1級)。
（三）胃腸道系統管理
推薦意見：
ALF患者可增加靜息能量的消耗，因此可採用腸內或腸外營養(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
對於有進展性腦病的患者應避免鼻胃餵養(證據Ⅲ級，推薦1級)。
腸內營養時應注意監測氨的水平(證據Ⅲ級，推薦1級)。
質子泵抑製劑(PPIs)管理應平衡呼吸機相關性肺炎和艱難梭菌感染的風險(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
建立腸道餵養時可考慮停止PPIs(證據Ⅲ級，推薦1級)。
（四）代謝管理
推薦意見：
ALF患者應密切關注ALF患者的生化異常和恢復過程(證據Ⅲ級，推薦1級)。
低血糖症在ALF患者中很常見，且與病死率增加有關，故需予以糾正，並同時避免高血糖症的發生(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
低鈉血症患者預後較差，應糾正血鈉水平，使其維持在140～150 mmol/L(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
血清乳酸水平升高是預後不良的標誌物，腎臟替代治療(RRT)可以糾正酸中毒和代謝紊亂(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
（五）AKI和RRT
推薦意見：
早期體外支持(如RRT)應考慮用於持續性高氨血症、控制低鈉血症及其他相關代謝異常、流體平衡及體溫控制(證據Ⅲ級，推薦1級)。
RRT循環的抗凝作用仍然是一個爭議問題，如果使用檸檬酸鹽，應該密切監測代謝狀態(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
在ALF危重患者中應進行連續性RRT，而不是間歇性血液透析(證據Ⅲ級，推薦1級)。
（六）凝血的監測和管理
推薦意見：
對於ALF患者，不支持常規使用新鮮冷凍血漿和其他凝血因子，但在特殊情況下(如侵入性ICP監測儀或活動性出血)可使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
輸血時血紅蛋白目標為7 g/dL(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
每日檢查應預防靜脈血栓的形成(證據Ⅲ級，推薦1級)。
（七）感染
推薦意見：
預防性抗生素、非吸收性抗生素及抗真菌藥物尚未顯示可以改善ALF的轉歸(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
所有ALF患者應定期監測(證據Ⅲ級，推薦1級)
在出現肝性腦病、臨床感染癥狀或全身炎症反應綜合征時，應儘早抗感染治療(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
對那些多器官功能衰竭需要長期監護的患者，可根據生物標誌物水平的變化指導抗真菌治療(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
（八）顱內高壓的管理
推薦意見：
對於低度腦病的ALF患者，應經常評估患者惡化的跡象(證據Ⅲ級，推薦1級)。
在Ⅲ級或Ⅳ級肝性腦病患者中，應進行氣管插管以提供安全環境並預防誤吸所致感染，另外，要定期監測反映顱內高壓的指標(證據Ⅲ級，推薦1級)。
經顱多普勒是一種有效的非侵入性監測工具(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
基於下列一個以上變數的存在，包括進展到Ⅲ級或Ⅳ級腦病、接受氣管插管和機械通氣、且被認為是顱內高壓(ICH)高危人群應考慮接受有創顱內壓監測：(1)存在超急性和急性表現的年輕患者；(2)初始干預措施治療後(RRT和補液)，血氨水平並未降低且超過150～200 mol/L；(3)腎功能受損的患者；(4)接受升壓藥物支持治療(>0.1lg?kg-1?min-1)的患者(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
短期過度換氣所致顱內壓激增可考慮使用甘露醇或高滲鹽水(同時監測頸靜脈氧飽和度以防止過度換氣和腦缺氧的風險)。亞低溫和吲哚美辛可考慮在難以控制的顱內高壓中應用，而後者僅在腦充血的情況下應用(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
五、人工和生物人工肝臟裝置
推薦意見：
新的肝臟支持系統(生物人工肝或吸附劑型人工肝)應僅僅用於隨機對照研究(RCT)中的患者隊列(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。
RCT中的血漿交換可改善無移植ALF患者的生存質量，並可調節免疫功能障礙(證據I級，推薦1級)。
對於接受早期治療且最終不會接受肝移植的患者，血漿交換可能會有更大的益處(證據I級，推薦2級)。
六、肝移植
（一）肝移植預後評估和移植標準
推薦意見：
預後評估不僅應在移植中心進行，而且還應在首診地區進行，這是因為必須儘早作出患者轉移到專科中心的安排(證據Ⅲ級，推薦1級)。
肝性腦病的發生、發展具有重要的預後意義，一旦發生提示肝功能嚴重受損。對於SALF患者，甚至低度腦病亦可能表明預後極差(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。
嚴重肝損傷、肝外器官功能衰竭和亞急性發作的患者預後較差(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
符合Clichy或皇家學院(King』s College)標準的患者應考慮肝移植(證據Ⅱ-2級，推薦1級)
（二）肝移植：倫理問題、術後
推薦意見：
對於須緊急肝移植的ALF患者，需要有經驗的多學科團隊進行評估(證據Ⅲ級，推薦1級)。
不可逆性腦損傷是肝移植的禁忌證(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
存在潛在惡化風險的ALF患者或可能成為肝移植首先考慮的人選，應在發生肝性腦病之前將患者轉移到專科單位進行評估(證據Ⅲ級，推薦1級)。
登記候補肝移植的ALF患者應優先得到器官捐贈(證據Ⅲ級，推薦1級)。
急性HBV感染的移植患者需要持續的抗病毒治療來抑制病毒複製(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
七、兒童肝衰竭
推薦意見：
兒童ALF的定義不取決於是否存在腦病(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
一些病因是兒科患者特有的(特別是代謝紊亂)(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
兒科肝移植標準與成年人不同(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。
八、結束語
由於ALF病情危重，其處置對醫師和重症監護人員的診療水平和技術構成了挑戰。在臨床上應做到儘可能地早期監測診斷和規範化治療。應特彆強調的是，我國肝衰竭的特徵與西方國家不盡相同，在我國更常見的肝衰竭仍是慢加急性(亞急性)肝衰竭，且導致ALF的病因也不完全相同(我國病毒性肝炎所致較為多見)，對ALF的定義更加嚴格限制在無過去慢性肝病史範圍內。患者的經濟條件亦存在很大差異。由此可見，上述更新建議並非完全適合我國臨床診治實踐，故臨床醫師應以此為參考，結合患者的病情和自己的經驗對患者實施"規範化"的合理臨床診治。
摘自：王宇明. 2017年EASL臨床實踐指南《急性(暴發性)肝功能衰竭的管理》解讀 [J]. 中華臨床感染病雜誌,2017,10( 4 ): 241-249.
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