子宮內膜異位症遇上不孕：囊腫大於 3 cm，首選手術

子宮內膜異位症，保守的決定或保守的管理可能存在不確定性，均衡手術對卵巢儲備的潛在損傷與可能獲益使治療方案選擇手術或保守變得不明確。為此 Jayaprakasan 等回顧研究了不孕症治療背景下子宮內膜異位症管理策略的證據，結果發表在 BJOG。

手術還是期待？

雖然治療方案包括期待和手術治療，但應考慮以下因素：患者的癥狀; 生育預後因素，包括年齡和卵巢儲備; 以前的治療史和手術史; 囊腫的性質; 以及患者的意願。

1. 自然受孕的保守治療

月經周期正常的年輕女性，卵巢異位囊腫無明顯臨床癥狀及惡性指征，應鼓勵其在進行不孕治療之前嘗試自然受孕。內異症對自然受孕影響的證據有限，一項前瞻性觀察研究報道了 6 個月隨訪期間，244 例單側卵巢存在不同大小的子宮內膜異位病灶患者，自然妊娠率為 43%。

該研究還表明，病灶累及卵巢與健康卵巢具有相似的排卵率（49.7% 比 50.3%），不受病灶位置、數量和大小，或深部子宮內膜異位症的影響。對於卵巢儲備降低的患者，保守治療應與手術或生育治療的潛在益處進行權衡。

2. 自發受孕的手術治療

不孕症患者內異症行手術治療仍存在爭議。雖然手術治療可以通過恢復盆腔解剖結構來提高自然妊娠率，但是尚不清楚對卵巢行手術干預本身是否有益，因為它不能逆轉影響受精和植入過程的炎症和生物分子改變。

據報道，手術治療有卵巢儲備降低和和需要卵巢切除術的風險，使得手術治療的安全性有待證實。另一方面，內異症病灶對卵母細胞數量和質量的影響也有待研究。這種衝突表明治療方案的選擇應該個體化，並且基於臨床因素，包括疼痛癥狀，囊腫大小和惡性潛能等。手術應由善於子宮內膜異位症和不孕症治療的婦科專家進行，以盡量減少對卵巢儲備的影響，並對未來的生育管理提供整體評估。

卵巢內異症患者，尤其囊腫直徑大於 3 cm 時，手術治療首選囊腫切除術，術後整體複發風險較引流和電凝術低，自然妊娠率增高。Hart 等總結了兩項隨機對照試驗（RCT），結果表明切除手術相比引流或病灶消融術，可改善生育力下降患者自然妊娠率。然而，這可能顯著降低卵巢卵泡數量及卵巢儲備，尤其在有卵巢手術史的患者中。

3. 子宮內膜異位症對 IVF 結局的影響

IVF 期間內異症對卵巢反應的影響尚不明確。一項系統性回顧研究表明，儘管使用的促性腺激素的刺激劑量相當，內異症患者卵巢反應較低，取卵數量較少。然而內異症患者 IVF 之後的活產率、妊娠及流產率與正常女性相似。

內異症患者基礎卵泡刺激激素水平較高，但竇卵泡計數並未增高。大多數研究指出，卵巢反應降低與子宮內膜異位症患者的總體卵巢儲備減少有關。

另外，Simón 等人提出了子宮內膜異位症對卵母細胞質量的不利影響，健康受體接受內異症患者卵母細胞時植入率降低，表明病情對卵母細胞質量有負面影響。然而，歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）子宮內膜異位症管理指南綜述認為，在包括更近期 IVF 周期的大型資料庫中，沒有證明這種差異。

4. IVF 前手術治療

在 IVF 之前手術治療子宮內膜異位症在臨床實踐廣泛採用，雖然對其效果和需求仍有爭議。一項系統性綜述報告手術治療內異症後 IVF 活產率，臨床妊娠率和流產率與未手術治療的內異症患者相近。但是手術治療的內異症患者竇卵泡計數較低，並且卵巢刺激需要更高劑量的促性腺激素。

Cochrane 評估了兩項 RCTs，表明手術（囊腫切除術或抽吸）和期待治療兩組妊娠率相近。根據現有證據，ESHRE 指導小組得出結論，在接受 IVF 治療之前，大於 3 cm 的內異症病灶囊腫切除術並不能改善妊娠率。然而，可以考慮在 ART 前行手術治療用於子宮內膜異位症相關疼痛的管理及取卵過程中增加卵泡的可及性，或者改善對病灶惡性潛能的擔心。

儘管手術治療內異症對妊娠率明確獲益的證據缺乏以及各種潛在缺點和風險，但對接受 IVF 治療的內異症患者的保守治療方案已被質疑。內異症病灶可能會干擾卵母細胞和卵巢反應性，並且使取卵過程有潛在的風險和技術難題，包括粘連所致骨盆解剖結構改變而導致相鄰器官損傷的風險，感染和膿腫形成，含內異症病灶的卵泡液污染，內異症病灶的進展、破裂和惡化。

手術是癥狀明顯患者的一線治療方案。子宮內膜異位症可能與卵巢外病變有關，包括腸道病變和深部浸潤性子宮內膜異位症。切除深部浸潤性子宮內膜異位症沒有明顯改善生育結局。

3 條意見

1.子宮內膜異位症與月度生育率降低有關，儘管直接因果關係尚未得到充分證實。

2.重複或廣泛的卵巢手術對卵巢儲備有不利影響，在決定治療時，特別是進一步手術時應予以考慮。手術治療改善骨盆解剖結構和可及性的獲益理論上可信，但尚未得到實質性科學證據的支持。

3.直到獲得具有結合現代治療方式的大型 RCT 的有力證據，對於子宮內膜異位症的最佳治療，仍然存在許多不確定性。同時，管理決策應根據患者選擇，年齡，卵巢儲備和相關癥狀等個人情況。

附錄一：接受輔助生殖治療（ART）的子宮內膜異位症患者的預期和手術治療的風險和益處

編輯｜高瑞秋

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