乾貨！影像檢查在針刀臨床上的必要性

十天全部全程在手術室里教學上課，聽十次課，不如看一次臨床治療，看別人十次針刀醫學臨床治療，不如親自上手治療，一帶一，手把手。我們的老師來保障療效，我們的老師來保障醫療安全。

張曉明

（南京邦德骨科醫院，南京 210000）

一種檢查方法，誰對它越了解，越重視，誰就能從中獲得更多的收益。

在（西醫院）針刀門診日誌——「X線片檢查在針刀門診中的必要性」中，講述了在日常針刀門診工作中，筆者通過普通的X線片檢查，發現了幾例腫瘤病人。由於診斷及時，為患者的早期手術治療爭取了時間，更避免了因延誤診治而使自己陷入困境可能。

本節講的是本人在針刀臨床工作中遇到的幾例疑難病例的診治過程：

1.病例1——傅某某

患者女，45歲，南京市江寧區祿口鎮人。3月12日來診。

主訴：

右側腰腿痛麻1周，加重4天。

現病史：

患者1周前無特殊誘因下感右側腰腿疼痛，近4天來癥狀加重伴右踝部麻木，且彎腰時感右下肢後側牽拉感明顯。無外傷史。2年來類似發作2次，口服消炎止痛藥及外用膏藥後癥狀緩解。月經正常，二便如常。

既往史：

平素體健，無特殊病史提供。

查體:

緩行入診室，向前彎腰時右下肢後側牽拉脹、痛及踝部麻木明顯。腰肌僵硬，T11-S1棘旁及右側臀中肌區壓痛陽性，直腿抬高試驗：左90°，右40°，下肢肌力正常，雙拇趾背伸肌力兩側相當。皮膚感覺兩側相當，病理反射未引出。

輔助檢查：

腰椎間盤CT平掃：

影像所見：

腰椎生理曲度存在，L2-3椎體後緣見骨質破壞，邊緣見硬化邊，L3/4水平椎管擴張，其內見軟組織密度影，邊界不清，其內見點狀鈣化，相應層面雙側椎間孔見增寬，鄰近附件骨質破壞，病灶延續至L4/5椎管水平，L4/5、L5/S1椎間盤向後突出，相應硬膜囊前緣受壓。

影像診斷：

L2-5水平椎管佔位伴鄰近骨質破壞，性質待定；L4/5、L5/S1椎間盤突出；腰椎退行變。建議行腰椎MR平掃及增強檢查。

患者傅某某 傅某某CT片 傅某某MRI片

腰椎MRI平掃+增強（報告）：

影像所見：

腰椎序列尚可，生理曲度變直，椎體邊緣輕度變尖，T12-S1節段椎管內可見等長T1等長T2信號影，病灶信號混雜，增強後不均勻強化，病灶向四周膨脹性生長，向前壓迫相應椎體後緣，L2-4顯著，向兩側及後方生長，椎管及椎間孔擴大，附件骨質受壓、變薄，病灶向上與脊髓分界不清，向下終絲、馬尾形態顯示欠佳。

影像診斷：

處理：

1.對症治療（消炎止痛、活血化瘀藥物口服）；

2.轉上級醫院進一步診、治。

04-25電話隨訪：患者選擇住南京鼓樓醫院，已行手術切除腫瘤，目前正在住院恢復、治療。

04-30患者丈夫來電話：患者已出院回家休養，手術及病理確診為神經鞘膜瘤。電話中患者丈夫一再感謝我及時發現腫瘤，可以儘早手術治療！目前患者情況良好。

2.病例2——曹某

患者男，27歲，住南京市江寧區武夷綠洲（吉林人）。3月27日來診。

主訴：

右側髖股部疼痛1年。

現病史：

患者於1年前無特殊誘因下感右側髖股部疼痛，在外院求診，行腰椎間盤CT等檢查無特殊發現；診為「臀腿痛」，給予口服消炎鎮痛、活動化瘀等藥物（具體不詳）治療無果。之後，去過數家醫院求治，腰椎正側位片，骨盆平片等檢查均無特殊，風濕五項正常，均給予相關消炎鎮痛等藥物治療（改用過多種藥物，具體不詳），效果均欠佳。經人介紹於今日來本院骨病科微創治療中心求治。

查體：

患者跛行緩步入診室。腰臀肌緊張，腰棘旁壓痛不明顯；右臀股部軟組織壓痛陽性。右下肢抬腿因痛相對受限；右側「4」字試驗陽性。雙拇趾背伸肌力正常，未引出病理反射。

建議進行右髖部MRI檢查，但患者拒接受。

初步診斷：

右側臀股肌筋膜炎；右髖關節炎？

處理：

給予：雙氯芬酸鈉緩釋片0.75mg口服，一日1次，一次1片；痹祺膠囊口服，3粒一次，一日3次治療。建議避寒避重，注意休息。

3月29日，患者因服藥物效果欠佳而來行髖關節MRI檢查。3月31日檢查結果：

影像所見：

雙側髖臼形態、位置未見異常，雙側股骨頭未見異常信號；左股骨粗隆間見一類圓形長T1短T2信號，邊界清晰；兩側關節腔內見少許T2積液信號，關節面光滑，關節關係未見異常改變，兩側臀肌形態、信號未見異常改變。

影像診斷：

診斷為右側臀股肌筋膜炎。

給予右臀股部陽性反應點針刀治療+局注（利多卡因2ml+維生素B11ml+地塞米松3mg+生理鹽水至10ml）。治療結束後感疼痛等癥狀明顯好轉。

4月5日複診：患者訴上次針刀治療後，局部疼痛等癥狀緩解2小時左右，後又發作。繼續取右側臀股部陽性反應點針刀治療+局注。

4月10日複診：訴前次針刀治療後，疼痛緩解僅20分鐘，右側髖股部疼痛如前，且近2日又感左側髖股部漸痛。行走步態搖擺，改服美洛昔康分散片口服。

給予檢查：

風濕五項、HLA-B27。考慮是否有強脊炎可能？查肝功以備相關治療。

4月16日複診

上述檢查結果均在正常範圍內。針刀治療，藥物治療均難維持療效。考慮是否腰及以上段病變？

進行腰椎MRI平掃檢查（MR號：1004442）示：

患者曹某 曹某局部MRI片 曹某MRI片

檢查方法：

矢狀位T1W1 T2W1 軸位T2W1

影像所見：

腰椎生理曲度存在，L1椎體相當於脊髓圓錐管內見一約2.56×1.86cm大小橢圓形腫塊影，呈等T1稍短T2信號影，中心見長T1長T2囊變壞死區，邊界清，鄰近脊髓受壓，椎體、椎間盤形態及信號均未見異常。

影像診斷：

L1椎體平面髓外硬膜內佔位，神經源性腫瘤可能；建議MRI增強掃描檢查。

體會：

在日常針刀門診工作中，我們會遇到各種各樣的頸肩腰腿痛病人。當常規治療難以取得滿意療效時，應該考慮我們的診斷是否準確，該病症是否是當前治療方法的適應症？必須進一步完善檢查，明確診斷後，再確定相對應的治療方案。此外，對某些迷信針刀療法的患者，千萬不可人云亦云，在不了解詳細病史、不作必要檢查的情況下，冒然進行針刀治療。

自從1895年倫琴發現X線並用於疾病診斷以來，影像診斷學已經經歷了一個多世紀的發展，期間相繼出現了超聲、CT、ECT、MRI、PET／CT等技術，方法不斷完善，能力不斷提高，範圍幾乎涵蓋了臨床各個方面，有力地促進了臨床醫學的發展。

如今，影像診斷學已發展成為現代醫學的三大支柱之一，放射科和臨床科室之間的相互合作已經越來越多的開展起來，從臨床科室和放射科的聯合查房到科室學術水平的相互促進，從疾病診斷的共同探討到科研課題的共同開發，影像診斷已經成為了臨床醫師最親密的夥伴和最有價值的武器。現今的影像診斷學，對於疾病的預防、診斷以及預後都起到了更大的積極作用。尤其是針刀醫學問世後，我們對解剖的掌握更加細微，對病變部位的診治要求更加精確。而必要的影像學檢查將很好地幫助我進行診斷與鑒別診斷，更幫助我們明確辨位，精確地完成針刀治療。

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