名醫傳承｜劉維應用清熱化濕、解毒通絡法治療痛風經驗

劉維應用清熱化濕、解毒通絡法治療痛風經驗

辛瑜 吳沅嗥¹

（天津中醫藥大學研究生院2014級碩士研究生，天津300193）

【摘要】劉維教授從事中西醫結合內科臨床30餘載，對痛風的治療有著豐富的經驗和獨到見解。其認為痛風患者素體濕熱內蘊，煎灼津液，煉津為痰，濕熱痰濁，相互搏結，化生毒邪，終致濕熱瘀毒，痹阻經絡，發為痛風。臨床應用清熱化濕、解毒通絡法，在方葯的選擇上以秦皮痛風湯加減治療，效果頗佳。

【關鍵詞】痛風；辨證論治；名醫經驗；劉維

【中圖分類號】R589. 705. 31；R249；R241

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002 -2619(2017)08 -1129 -04

劉維繫天津中醫藥大學第一附屬醫院教授、主任醫師，博士研究生導師，風濕科學術帶頭人，天津市中青年名中醫，全國優秀中醫臨床人才。劉教授從事中西醫結合內科臨床30餘載，長期進行中西醫結合治療痛風的臨床研究，在高尿酸血症及痛風的治療上經驗頗豐。我們有幸跟師學習，將其應用清熱化濕、解毒通絡法治療痛風經驗總結如下。

1對痛風的中西醫認識

1.1現代醫學認識現代醫學認為，痛風是由於嘌呤類物質代謝紊亂，生成尿酸過多和（或）尿酸排泄減少，血尿酸濃度持續增高導致尿酸鹽結晶沉積軟組織所致的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血症、反覆發作的急性關節炎、尿酸鹽形成痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎，嚴重者可導致關節活動障礙和畸形、腎尿酸結石、痛風性腎病、腎功能不全^[1]。肥胖、飲酒及高蛋白、高脂肪和高嘌呤飲食是尿酸生成過多的主要原因。原發性痛風由遺傳因素和環境因素共同致病。大多數為腎小管分泌尿酸功能障礙，使尿酸排泄不足，血尿酸升高。少數為尿酸生成增多。有一定的家族遺傳傾向，除極少數是先天性嘌呤代謝酶缺陷外，絕大多數病因未明，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等相伴發生。繼發性痛風主要由於腎臟疾病或某些藥物致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病及腫瘤放化療致尿酸生成增多。常用秋水仙鹼、非甾體抗炎葯、糖皮質激素、別嘌醇、促尿酸排泄葯及抑制尿酸生成的藥物來治療。

1.2中醫學認識痛風屬中醫學痹證範疇，中醫對痛風的認識已有一千餘年，「痛風」一詞，在宋元以前已散見於中醫文獻。最早記載「痛風」一詞的是梁代陶弘景的《名醫別錄》。目前中醫學術界對痛風發病的認識尚未統一，有從傳統「痹證」病因認識的，認為是風濕鬱熱或風濕熱而致；有從「症似風而實非風」認識的，認為主要由「濁毒瘀滯」所致，包括痰、濁、毒、瘀的不同側重；還有從臟腑火熱內蘊、濕熱、食傷兼感外邪、內外誘因交感立論等。總之，這些痛風「似風非風」「濁瘀為痹」「濁毒痹」「濕熱痹」「痰熱痹」等論斷，實是對痛風發病認識的深入，也是對痹證發病認識的補充^[2]。

2劉教授學術見解

《類證治裁》指出「初因寒濕風郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇」，提出濕熱攻痛是痛風的主要病機。《證治準繩·雜病》認為「風濕客於腎經，血脈凝滯……下註腳膝，重痛少力，行履艱難」，提出血瘀是痛風病機。有報道認為，痛風主要病機是濕熱痰瘀，交阻為患^[3]。劉教授在多年治療痛風的臨床實踐中，結合前賢對痛風的認識及自己的臨床心得，提煉出以「毒」為中心病機的理論體系。她認為痛風的病因病機主要是濕熱瘀毒，痹阻經絡，濕熱、痰濁、瘀毒是痛風不同階段的病理因素，治療上注重清熱化濕、解毒通絡。劉教授在臨床中發現近年來痛風發病有年輕化趨勢。臨床所見痛風患者多是體格壯實或肥胖的中青年男性，平時喜食肥甘厚味、魚蝦海鮮或喜飲酒熬夜而缺乏運動，日久形成濕熱痰瘀體質。《素問·生氣通天論》說「膏粱之變，足生大疔」，這是對飲食與痛風發病關係最早的闡述，若進食膏粱厚味太多，體內蓄積實熱邪氣，足以使身體任何部位長出像「大疔」這樣的熱性腫瘍。《景岳全書》亦提到「自外而感者，以陰寒水濕雨霧之氣，或坐卧濕地，致令濕邪襲人皮肉筋脈……自內而致者，以肥甘過度，酒醴無節，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節者，此內因也」。龔延賢在《萬病回春》論述「膏粱之人，多食煎、炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者最多」。《醫學入門》寫到「形肥勇者，多外因風濕生痰。以其循歷遍身，日曆節風；甚如虎咬，日白虎風；痛必夜甚者，血行於陰也」「血氣虛勞不榮（養關節腠）理」。從以上論述可見，古人早已認識到飲食致病是引起關節肌肉病證的原因之一。劉孟淵^[4]也認為，痛風好發於形體豐腴或嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚昧，傷脾礙胃，致脾失健運，脾胃升清降濁失司。痛風的發病機制可概括為先天稟賦不足，後天過食膏粱厚味及醇酒肥甘，加之起居無常，損傷脾胃，運化失司，導致濕熱之邪久羈，煎灼津液，煉津為痰，濕熱痰濁，相互搏結，化生毒邪，妨礙脾胃的運化腐熟、升清降濁功能，使體內的濕熱之邪不能及時排出體外，導致體內邪氣日久堆積，無法代謝出去，故使血尿酸升高，日久筋絡瘀阻，甚至形成尿酸鹽結晶沉積於關節軟骨周圍。晚期濕熱瘀毒之邪會累及腎臟，形成尿酸鹽腎病，甚則出現氮質血症。還可能形成尿酸性尿路結石。故本病初期濕熱毒邪在肢體、關節之筋脈，繼則侵蝕筋骨，傷及臟腑。治療宜早不宜晚，防止邪氣傷及五臟。劉教授治療痛風采取病證結合的方法，將臟腑辨證和分期論治相結合，按急性發作期、間歇發作期、慢性穩定期及高尿酸血症分別辨證、立法、設方施治。痛風的治療原則為「急則治其標，緩則治其本」，從清熱化濕、解毒通絡立法，有攻邪而出、給邪以出路之意。同時注意顧護脾胃，脾胃為後天之本，氣血生化之源，施以攻伐之法的同時要注意健脾利濕和胃，攻邪存正，若損傷脾胃，反而會加重濕熱之邪。劉教授參考《聖濟總錄》中「秦皮散」，原方「治眼昏暈，不以年月深淺，恐變為內障」。選取原方中的秦皮、黃連、車前子、防風4味葯並結合30餘年的臨床經驗，不斷優化選葯，創立秦皮痛風湯，效果頗佳。

3典型病例

例1 趙某，男，28歲。2014 - 10 - 21初診。主訴：右膝關節間斷腫痛5個月。患者於2012年第1次出現左足第1跖趾關節痛明顯，入夜加劇。2013 - 01第2次發作，癥狀如前。2013 - 04 -15於某醫院查腎功能：血肌酐( Cr) 92 μmol/L，尿酸( UA) 649 μmol/L。間斷服用雙氯芬酸鈉緩釋片及秋水仙鹼片控制癥狀。2014 - 05出現右膝關節腫痛，活動受限。刻診：右膝關節腫痛，左足第1跖趾關節疼痛，上下樓梯困難，納寐可，二便調，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：痛風。中醫診斷：痛風。證屬濕熱瘀毒。治宜清熱化濕，解毒通絡。處方予秦皮痛風湯加減。藥物組成：秦皮20 g，萆薢30 g，車前子（包煎）30 g，澤瀉20 g，黃連10 g，防己10 g，海桐皮20 g，防風15 g，忍冬藤30 g，生甘草6g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑，忌食生冷辛辣、海鮮腥膻之品。2014 - 10 - 29二診，患者右膝關節腫痛明顯好轉，下肢仍乏力，納可，寐安，二便調，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。初診方加木瓜20 g、伸筋草20 g、川芎10 g。服7劑。2014 - 11 - 12三診，患者未訴明顯不適，納寐可，二便調，舌質紅，苔黃膩較前減輕。複查腎功能：Cr 94.8μmol/L，UA286.4 μmol/L。二診方加荷葉10 g、牡丹皮10 g，去防己、海桐皮。服14劑。2014 - 11 - 26四診，患者右膝關節腫痛大減，乏力，運動時稍欠力。納寐可，二便調，舌黯紅，苔白膩，脈弦細。三診方繼服14劑。2014 - 12 - 10五診，患者右膝關節腫痛消，可承受適量運動，納寐可，二便調，舌紅苔白。複查腎功能：Cr 112 μmol/L，UA 345.6μmol/L。囑嚴格遵循痛風飲食注意事項。隨訪1年，痛風未發作，腎功能正常。

按：結合患者脈證，一診辨為濕熱瘀毒證。處以秦皮痛風湯，方中秦皮、草薢清熱除濕解毒，通利關節而除痹痛，為君葯；防風、防己、海桐皮祛風除濕，通絡止痛，車前子、澤瀉清熱滲濕利尿，為臣葯；黃連清熱瀉火，涼血解毒，忍冬藤清熱解毒，疏風通絡，為佐葯；甘草調和諸葯，為使葯。全方清熱化濕，解毒通絡，同時通利小便，給邪以出路。現代藥理研究表明，秦皮、草薢具有利尿、降尿酸作用^[5-7]。車前子、澤瀉的利尿作用可促進過多的尿酸排泄^[8-9]。防己、防風有明顯的抗炎鎮痛作用，對足趾腫痛、關節炎均有明顯療效。急性期疼痛劇烈可加延胡索、沒藥、丹參化瘀止痛；非急性期關節屈伸不利可加威靈仙、稀薟草、伸筋草舒筋活絡；胃脘不適可加炒薏苡仁、炒白朮、陳皮、清半夏和胃化濕，以顧護脾胃；腰膝痠軟可加杜仲、牛膝、狗脊、續斷補益肝腎。本方多為苦寒清熱解毒之品，劉教授常在本方基礎上加用健脾化濕之品，以顧護脾胃，以達攻邪不傷正。二診患者右膝關節腫痛明顯好轉，下肢仍乏力，舌淡紅，苔黃膩。熱邪易除，而濕邪重濁黏膩難去，加用木瓜、伸筋草除濕邪，利關節。濕熱之邪久羈，阻礙氣血運行，加川芎行氣活血。三診患者無關節腫痛，故去防己、海桐皮。考慮濕邪難去，阻滯經絡，在木瓜、伸筋草的基礎上加荷葉、牡丹皮，更增除濕通絡之功。四診患者UA水平有所升高，而無明顯的關節腫痛等臨床癥狀，考慮效不更方，繼服三診方。五診患者病情平穩，UA、Cr水平恢復到正常值。秦皮痛風湯主方注重清熱解毒，多用苦寒之品，故在臨床應用中一定要重視顧護脾胃，以防患者出現胃脘不適，影響服藥。

例2孫某，男，46歲。2016 - 10 - 21初診。主訴：右足第1跖趾關節間斷腫痛6年，加重4d。患者6年前無明顯誘因出現右足第1跖趾關節疼痛，曾於某醫院查UA> 600 μmol/L，診斷為痛風。給予別嘌醇片、苯溴馬隆片、醋氯芬酸腸溶片等抗炎止痛、降尿酸治療，關節腫痛有所好轉。後逐漸出現雙腳疼痛，繼續服用上述藥物，病情未見明顯好轉。2016 -10 - 01查Cr 540 μmol/L。既往有原發性高血壓病史10年，血壓最高200/100 mm-Hg(l mmHg=0.133 kPa)，平素服硝苯地平控釋片、纈沙坦分散片，血壓控制在130/80 mmHg。2008年有腦出血病史。刻診：右足第1跖趾關節腫痛，納寐可，大便正常，小便頻，舌黯紅，苔白膩，脈沉。西醫診斷：痛風。中醫診斷：痛風。證屬濕熱瘀毒。治宜清熱化濕，解毒通絡。處方予秦皮痛風湯加減。藥物組成：秦皮10 g，萆薢30 g，車前子（包煎）10 g，澤瀉10 g，土茯苓30 g，山慈姑30 g，丹參20 g，稀薟草10 g，牛膝10 g，生甘草6g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑，忌食生冷辛辣、海鮮腥膻之品。2016-10 - 28二診，患者訴右足第1跖趾關節腫痛減輕，納寐可，二便調，舌紅，苔白，脈沉。初診方秦皮加至20 g，加忍冬藤20 g、海桐皮10 g。服14劑。2016 - 11 - 14三診，患者訴右足第1跖趾關節腫痛消失，無其他明顯不適，納寐可，二便調，舌紅，苔白，脈弦。查腎功能：Cr 81 μmol/L，UA 360μmol/L。繼服二診方14劑，鞏固療效。同時囑嚴格遵循痛風飲食注意事項。隨訪1年，痛風未發作，腎功能正常。

按：本例患者久病，辨為濕熱瘀毒證。處方以秦皮痛風湯為主方，方中秦皮、萆薢、車前子、澤瀉清熱除濕；劉教授對痛風日久患者常加土茯苓、山慈姑以增強清熱解毒之功^[10]，土茯苓泄濁解毒，健胃燥濕，通利關節；久病人絡，加丹參活血化瘀；稀薟草祛風除濕，通利關節；甘草調和諸葯。全方清熱化濕，解毒化瘀，通絡止痛。現代藥理研究表明，山慈姑所含秋水仙鹼對急性痛風性關節炎有治療作用，可在幾個小時內使關節的紅腫熱痛消失^[11]。二診患者右足第1跖趾關節腫痛減輕，考慮患者體質壯實，秦皮加量，並加用海桐皮、忍冬藤除濕止痛，涼血通絡。三診患者臨床癥狀消失，UA、Cr恢復正常。效不更方，繼服14劑以鞏固療效。本病多反覆發作，故在病情平穩後繼服2周，使病情不易反覆。

（指導老師：劉 維）

參考文獻：略

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