意外導致體溫過低的診斷治療

體溫過低症是指由各種原因引起的,使機體深部溫度下降至35℃以下。其原因在日常生活中多為意外事故,如: 1. 長時間暴露於冷空氣中,多見於登山時的失足者或醉酒後露宿街頭者(冬天) ; 2.墜入海洋,湖泊,河流等,尤其是在高緯度地區; 3.雪崩後被掩埋; 4.多發性創傷; 5.其它: 如吸毒,自殺等。而在戰爭時,由於戰鬥人員落入海水中或在寒冷地區作戰,則更易引起體溫過低。人是恆溫動物,其體溫依靠調節輻射、對流、蒸發與外界環境的平衡來維持。但體溫低於35℃時體溫調節系統開始失效,體溫難以維持,會隨外界溫度繼續下降 , 最終導致人體死亡。

體溫過低症的分類及臨床表現

2. 1　按嚴重程度可分為:

1. 輕度: 深部溫度在32～ 35℃之間. 病人出現寒戰,心率增快,皮膚蒼白(外周血管收縮所致) ,同時還有情感淡漠、遺忘,判斷力減弱等癥狀。

2. 中度: 深部溫度在28～ 32℃之間。病人寒戰消失,出現幻覺,意識喪失,心輸出量和脈率下降,心收縮期延長,生理反射減弱,肌肉強直。

3.重度: 深部溫度低於28℃ ,病人已無寒戰,可出現昏迷,生理反射消失,心電活動減少,心輸出量及血壓下降,極度心動過緩,脈搏消失,呼吸停止,發生室顫直至心臟停博。

按照病程體溫過低症又可分為:

1.急性體溫過低: 常發生於落入冷水後,病人在其能量耗竭之前體溫已經下降,未發生體液的轉移,因此這類病人常能在脫離寒冷環境後能自發復溫。2.亞急性體溫過低: 常發生於長期處在寒冷環境中的人員(如登山運動員)中,體溫逐漸下降。此類病人受寒冷的程度並不嚴重,能量隨體溫漸降而耗竭,自發復溫的可能性很小,隨著熱量的繼續丟失,體溫會持續下降。

3.亞慢性體溫過低( subchronic hy po thermia):

常發生於老年、貧困及無家可歸、露宿街頭的患者,這類病人處在嚴寒中數日又無防寒措施,常發生大量的體液轉移,復溫時死亡率較高。

意外性體溫過低症因其發生環境不同又分為:

1.陸地體溫過低症: 在陸地上由於迷路、雪崩、大雪封山、醉酒、登山、迫降等原因發生的體溫過低症。

2.浸泡性體溫過低症: 因落水、海難等原因發生的體溫過低症。

3　意外性體溫過低症的病理生理學

中樞神經系統對缺血、缺氧的耐受性常溫下,中樞神經系統對缺血,缺氧的耐受時間較短, 在心跳停止時,中樞神經系統一般4～ 6 min就可發生不可逆的損害,但在深低溫時, 心臟停博後,中樞神經系統對缺血、缺氧的耐受性相當長且無併發症,據報道深部溫度低於20℃時,腦缺血的耐受性較常溫時增加10倍。

心血管系統的變化

輕度體溫過低患者,脈率增加,外周血管阻力、血壓、中心靜脈壓、心輸出量均增加。中、重度患者,心輸出量下降,脈率下降,甚至觸摸不到脈博。隨著溫度的下降,可出現多源性心律失常、心電傳導異常如心動過緩、房顫、室性心律異常等。深部溫度低於30℃ ,極易發生室顫或心跳停止。

血鉀的變化

低溫可誘導細胞外鉀轉移到細胞內,因此血清鉀降低。此時若測得血清鉀增高常提示酸中毒和細胞溶解。極度的高血鉀(> 10 mm o l /L)常被認為是死亡的指征。

呼吸、泌尿、消化、血液、內分泌系統的變化

1. 呼吸系統的變化: 早期呼吸頻率下降,晚期呼吸衰竭、通氣死腔增加,纖毛活動功能下降,支氣管內大量粘液瀦留,肺實質水腫。

2. 泌尿系統: 可出現寒冷誘導性利尿,抗利尿激素分泌減少,腎小管再分配血流減少。

3. 消化系統: 腸蠕動消失,腸道粘膜出現糜爛和潰瘍,肝、胰受損。

4. 血液系統: 血液濃縮,血小板減少。

其它

低體溫患者的基礎代謝率降低。胰島素分泌也減少,因此常有高血糖症。

意外性體溫過低症的診斷

意外性體溫過低症的患者往往都有明確的病史,但其診斷最可靠的依據仍然是深部溫度而不是癥狀和體征。前文已談及體溫過低症的分類中認為深部溫度低於35℃可被認為是輕度體溫過低症,事實上,只要深部溫度在35～ 36℃之間,均應考慮輕度的體溫過低,不能拘泥於35℃這個數值。測量深部溫度的方法,經常採用的是測量肛溫。因為不論病人處於何種狀態,肛溫都是易於測量的。診斷中還有一個棘手的問題就是對伴有昏迷、心跳停止甚至瞳孔散大的病人,立即診斷其死亡,而放棄搶救,這是不可取的,因為體溫過低是一個特殊的病理狀態,對瞳孔散大的病人也有復溫成功的報道,因為在低溫時的瞳孔散大與常溫下的瞳孔散大,其臨床意義是不同的,它並不意味著腦死亡。

意外性體溫過低症的治療

治療方法

體溫過低症的主要治療就是復溫。目前復溫方法很多,對不同程度的低溫,每一種方法都有成功的報道。現將其簡介如下:

被動復溫: 即對病人採取保暖措施,依靠病人自己的體溫進行復溫,此法僅用於體溫過低程度較輕的病人,對中、重度的病人不宜採用。

主動復溫:又分為主動體表復溫和主動深部復溫。

( 1)主動體表復溫: 使用任何熱源使體表溫度升高的辦法,均屬此類,如熱水浴、電熱毯、輻射熱、熱空氣包裹等。

( 2)主動深部復溫: 深部復溫即將熱量直接傳入到體內,其方法很多。①呼吸道復溫: 通過面罩或氣管插管吸入熱空氣。②經心肺旁路( CPB)復溫。③體外循環( ECC)復溫。④體外靜脈循環( EV R)復溫。⑤血液透析復溫。⑥胸腔灌流復溫。⑦腹腔灌流復溫。⑧結腸灌流復溫等。

( 3)各類復溫方法的復溫速度: ①被動復溫: 其復溫速率一般是升高0. 4～ 2℃ /h。②主動體表復溫: 深部溫度上升速率為1～ 2℃ /h。③主動深部復溫: 呼吸道復溫、胸腔灌流的深部溫度上升速率為1～ 2. 5℃ /h; 腹膜腔透析復溫為> 4℃ /h; 體外循環和血液透析復溫為> 9. 5℃ /h。

治療方法的選擇及評價

在復溫的開始階段,選擇何種復溫方法是治療能否成功的關鍵之一。無論選擇主動復溫還是被動復溫,都應該根據病人的年齡、全身情況、有無併發症以體溫過低的嚴重程度和時間長短,以及所採用的技術的效果和對病人損傷的程度綜合考慮。被動復溫雖然侵害程度最小,但是升溫效果取決於病人的體溫,因此只被用在身體健康、一般情況良好、深部溫度在32℃以上的病人。主動的體表復溫也可用於此類病人,尤其在被動復溫失敗的時候。這兩種方法的優點是操作極為簡單,易於被一般人員掌握,但其對中重度低體溫的病人復溫效果較差。後者在中重度的低體溫患者,也只是一種輔助措施而已。主動的深部復溫主要用在中重度病人(體溫≤32℃ )或體溫> 32℃伴有心血管系統功能衰竭或被動復溫失敗的患者。但是對應用何種主動深部復溫技術,各家意見不一。對於沒有心臟停博、呼吸停止的病人各種深部復溫技術均可應用。Murray 等認為最有效和簡單的方法是血液透析。應用腹膜腔透析、胸腔灌流復溫的成功病歷也屢見報道。但是也有人認為腹膜腔透析、胸膜腔灌流的方法有損傷、復溫效果不佳,且有誘發室顫的危險。對於合併有心跳停止的深度體溫過低症的病人,通過心肺旁路( C PB)對病人進行復溫是一種極為有效的方法,它能提供迅速有效的復溫和切實保證全身組織的灌注。但是心肺旁路的建立需要專業技術人員和優良設備,只能在一些設備技術條件較好的醫療中心實施,病人被轉送到這裡往往需要很多時間,很可能失去救治機會。

體外靜脈循環復溫方法( EV R)是由Gergo ry等提出的一種新的復溫技術,他們認為這種復溫速度快,併發症少,尤其在多發性嚴重創傷引起的低溫患者的治療中有著其它方法不可比擬的優點。血液體外循環復溫技術( ECC)是經股動脈插管灌注,經股靜脈引流的一種復溫方法。它的優點是能在不開胸的情況下迅速建立起深部復溫通道,且由於它是逆流灌注,能提高機體內器官的血流量,尤其是腦組織。但是這種技術在動脈瓣膜功能不全的病人中,它也有一個致命的缺點,那就是能增加左室負荷,最終導致肺水腫。

呼吸道復溫利用吸入40～ 45℃的氣體,阻止病人的熱量自呼吸道丟失,其優點是操作簡單,直接吸入熱空氣即可,且可使心肺等器官直接復溫,和其它復溫方法聯合應用不失為一種有益的方法。結腸、胃灌流復溫,由於其面積有限,其復溫效果也是有限的。在結腸灌流時,可導致體液和電解質的交換,從而引起血液的電解質變化。在懷疑有腹腔臟器損傷時,這兩種方法絕對禁忌的。

體溫過低症, 尤其是中重度的患者, 死亡率極高。前文所提到的各種治療方法均來自於臨床實踐,客觀地講,它們都有各自的適用範圍。但也都有不盡人意之處。另外,體溫過低症患者極其易並發各種心律失常,其復溫成功的關鍵,不僅取決於復溫方法的選擇,而且也取決於復溫過程中對各種心律失常的控制和自發現病人到開始復溫的時間的長短。儘管低溫時組織器官對缺血、缺氧的耐受性較常溫時高,但這是有限度的。如何對病人儘可能快地實施有效的復溫是許多專業人士探討的問題之一。因此操作簡單、攜帶方便、復溫效果好的設備也是人們關注的焦點,這種設備應有利於在最近的地方對病人實施急救,提高對體溫過低症患者救治的成功率。

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