清肝瀉火治失眠案一則

首診 2017年9月16日

某婦，52歲，體平。眠一般，易入睡，然易醒，醒則難眠。夜裡口苦嚴重，口不幹。眼乾（左甚），迷糊不清。平素大便難解，乾結如子，偶好偶壞。近晨起腰痛，活動可緩解（似腰突，可牽連至腿），左肩膀疼痛（似肩周炎），但近多勞作。納佳。高血脂。BP：132/92mmHg。

舌胖大色紅苔白黃薄紅點。左關滑緩寸尺沉細，右脈沉緩。

此為肝火旺之證，處以龍膽瀉肝湯。

龍膽草6克 梔子9克 黃芩9克 車前草12克 柴胡12克 雞血藤24克 茵陳9克 大黃9克（後下） 乳沒各3克 桃仁6克 紅花6克 生地24克 當歸9克 谷精草9克 蟬蛻6克 薄荷6克（後下） 赤白芍各12克 生甘草6克

7劑。自煎。每日一劑，分溫二服。

囑，按時吃中藥，並適當休息，血壓若降下來則不服口服降壓藥。

二診 2017年9月25日

上藥還剩一劑。上述癥狀，口苦、難眠、眼乾、便難、腰肩膀痛都明顯改善。效不更方，上方大黃減為6克，龍膽草3克，茵陳6克。5劑，自煎。

思：腰、肩膀痛改善也有近來適當休息的原因。但整體上改善，說明清肝泄肝思路是正確的。

2017年10月5日 今日詢問，諸症不察，患者自覺病癒，遂停葯。

分析：本案患者主症有五——難眠、口苦、眼乾、大便難、肩疼腰痛。

如何看待這五者之間的關聯？

難眠，原因多種多樣，而易入睡又易醒，醒而難眠，這多是肝膽的問題。氣流周身，斷而難續，肝膽子丑時是一關鍵節點。如何驗證？有兩點可特別留意：一是易醒的時間；二是脈象，重點在左關肝膽脈。

口苦、眼乾，首先想到的是有火上炎，至於是什麼火？心火還是肝火，可結合其他癥狀不難斷定。

大便難，本例是肝胃火旺。本例癥狀雖多，但有一點需要留意，患者的胃口特別好，能食而多食。這是胃火旺盛之態。這也是選方大肆清肝瀉火而不用顧護脾胃的原因。

第五個主症——肩疼腰痛。乍看之下，與前面關聯不大。此症或多是因為患者體力勞作過度所致，而又當半百之年，「肩周炎」多發，西醫又有「腰突症」診斷。但是，不要被迷惑，從中醫思維出發，此痛為勞作之痛，疏肝養肝即可去痛。

結合舌脈，斷定肝火旺無疑。處方思路：

.主方處以清肝瀉火的名方龍膽瀉肝湯。

.加雞血藤、桃仁、紅花、乳香、沒藥，用以活血化瘀通絡，這也是為疼痛之症用藥。

.谷精草、蟬蛻、薄荷，輕清上行，清肝散熱，是針對口苦、眼乾。

.大黃，苦寒瀉熱最速，又有止痛之功。

整方較大，用藥雖多，但有主有次，有輕有重，有攻有補，是為全盤照顧，爭取一方除病。此刻整理之時也不覺得有多餘之品。

大方有大用吧。

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