「熊孩子」闖禍，深扒這次化療葯外滲的前世今生！

健康 10-13

這五個問題，一定要弄清楚。

作者丨唐朝

來源丨醫學界腫瘤頻道

案例

患者郭某，女，50歲，乳腺癌術後伴轉移。於2016年7月3日入住我院腫瘤科，治療方案以化療為主。

鑒於患者長期治療，使用外周靜脈條件差且不好找，醫護人員建議郭某使用PICC，但患者拒絕使用，為此護理人員選擇患者左側內踝處靜脈進行留置針穿刺，液體按計劃輸入。

晚上18:00，按醫囑患者應輸化療葯（0.9%生理鹽水100ml+表阿黴素80mg），實習護生小萬見老師正在交接班，於是自己便按醫囑加藥前為患者從留置針處推注了呋塞米20mg，在推注過程中，患者訴局部疼痛難忍，小萬沒有引起重視，推葯結束後，便將配好的化療藥物液體接至留置針上，看了看滴速便離開了。

接班護士查看患者時發現留置針穿刺處局部皮膚紅腫，立即重新穿刺，對局部進行冷敷處理。

化療結束後，患者辦理出院手續回家休養，2個月後醫院悲劇的接到患者投訴，稱因輸化療藥物滲透發生局部皮膚潰爛，要求醫院賠償，最終通過皮瓣移植，耗時近半年才好轉出院。

問題一

為什麼我們建議患者PICC而不是留置針？

多項研究顯示，外周淺靜脈血流緩慢（僅1ml/min），化療藥物有足夠的時間和血管壁接觸，靜脈炎發生率較高，而PICC置管後由於末端位於上腔靜脈，此處血流量達2500ml/min，注入上腔靜脈後化療藥物迅速被稀釋，化療藥物與血管作用時間很短，避免了化療藥物引起的組織外滲性損傷和靜脈炎。

靜脈留置針雖然操作簡單，但需要反覆靜脈穿刺，同時留置時間短（平均2-5天），留在患者血管內的塑料套管較短，最長僅有2.5cm，肢體活動較劇烈可引起脫出，若位於關節處，更易出現脫落。PICC導管材質柔軟、彈性好，對血管刺激小，留在血管內的導管長度可達45-55cm，導管遠端達上腔靜脈，日常活動不受限制。

問題二

左側內踝處靜脈進行留置針穿刺合適么？

一般來說，下肢靜脈路徑較長且靜脈瓣數量多，靜脈瓣袋內血流壅滯，血小板聚集，附壁血栓形成是血栓性靜脈炎發生的病理基礎。因此下肢靜脈給葯出現併發症的幾率大於上肢靜脈。

很多同仁會發現，內踝大隱靜脈起始處的靜脈顯露清楚，常作為PICC置管的穿刺點。但大家注意置入PICC導管的終點是深靜脈（大隱靜脈末段或股靜脈），這種方式置管本身繞過了很多靜脈瓣，而留置針卻沒有！

當然該部位也不能一票否定，選擇該部位留置針還會出現一種情況，在兒科對肥胖兒及長期反覆輸液，表淺靜脈不明顯的新生兒和搶救急危重症兒等，選擇下肢內踝大隱靜脈為搶救用藥贏得時間，其具有位置表淺、靜脈粗、相對較直等優點。

問題三

什麼情況提示需要更換留置針？

2013年11月，衛計委發布的《靜脈治療護理技術操作規範》要求：「外周靜脈留置針應72-96h更換一次。」但很多醫院普通病房很難實行，因為一根留置針40元以上，患者以及家屬可能會考慮經濟原因而不捨得換，能湊合用就湊合用了。

來源於Cochrane圖書館2013年第4期的1篇基於7項隨機對照試驗（Randomised controlled trials，RCTs）的系統評價建議醫療機構：採用出現臨床指征時（如滴速減慢或不滴，滲出，穿刺點周圍發紅、壓痛，患者主訴穿刺部位出現明顯不適等情況）更換留置針的政策，而非每72-96h更換一次。

「熊孩子」闖禍，深扒這次化療葯外滲的前世今生！