局部進展期直腸癌診療中最具爭議的問題，你怎麼看？

專家共識給出了適合中國患者的治療方案。

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，結腸癌的發病率正逐年上升，但目前在中國直腸癌發病人數仍然佔大腸癌的多數。直腸癌的診治具有非常大的挑戰性，手術難度大、併發症發生率高、局部複發率高，同時對生活質量影響較大；特別對於局部進展期直腸癌(LARC)，長期以來治療效果較差。

為此，中國抗癌協會大腸癌專業委員會發布了《中國局部進展期直腸癌診療專家共識》。9月28日，在2017中國臨床腫瘤學會（CSCO）年會結直腸癌論壇上，浙江省腫瘤醫院放療科朱遠教授對該共識進行了詳細解讀，希望在LARC診治的各個方面為臨床醫師實際操作提供參考及幫助。

共識1：LARC的定義

經影像學或病理檢查發現的距肛門12cm以內、原發腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍有名結構(c/pT3-4b)或系膜內及真骨盆範圍內出現淋巴結轉移(c/pN1-2)而無遠處轉移(M0) 的直腸癌。

共識2：病理診斷

推薦對每一例LARC患者獲得明確的病理診斷後再進行治療，下列情況必須獲得明確的惡性證據：

①可能需要永久性造瘺的患者；

②接受新輔助放化療的患者；

③需要與原發性腺癌以外的其他類型惡性腫瘤進行鑒別時（轉移性、神經內分泌腫瘤等）

共識3：LARC治療前分期

治療開始前準確的影像學評估及分期是開展後續治療的最關鍵因素之一。環周切緣的判斷在選擇治療策略及治療後預後判斷上具有重要價值。

①對直腸局部的臨床分期，直腸MRI在判斷腫瘤侵犯深度、與盆腔結構關係及環切緣狀況等具有顯著的優勢，推薦對每例LARC患者常規採用。

②直腸周圍淋巴結轉移的判斷是目前的難點，尚無可靠的影像學判斷方法，目前仍以直腸MRI檢查最常用。

③推薦對每例LARC患者至少行胸部CT、腹部CT或MRI檢查排除遠處轉移。

共識4：放化療後的臨床分期

LARC新輔助放化療後對放化療療效的判斷目前尚無最佳的影像學手段，特別對於少量腫瘤細胞殘留及影像學完全緩解方面有較大缺陷。直腸MRI仍然是目前推薦度最高、準確性相對最好、最常應用的影像學技術。

共識5：LARC的多學科綜合治療討論

LARC是多學科綜合治療在大腸癌治療領域應用的最佳模式之一。通過多學科團隊協作，可以幫助外科醫生更好的進行治療決策，改善LARC的治療效果及生活質量。

共識6：多學科綜合治療的組成及討論模式

在國內二甲以上的醫院基本均能夠實現建立最基本的多學科團隊對LARC進行個體化多學科討論，在有條件的三甲醫院提倡建立更全面、覆蓋面更廣的多學科協作模式。

基本組成成員（基本多學科綜合治療模式）：兩名大腸外科醫師（每年至少20例大腸癌手術量）、臨床影像科醫師、放療科醫師、腫瘤內科醫師、病理學醫師、內鏡科醫師（或內鏡專長的外科或內科醫師）、專科護理人員（造口護理師）、會議秘書（會議組織協調者）。

擴展組成成員（最佳多學科綜合治療模式成員）：消化內科醫師、姑息治療相關人員（或腫瘤內科醫師替代）、肝膽外科醫師、胸外科醫師、介入影像科醫師、營養科醫師、臨床心理學醫師、臨床遺傳基因病學家、臨床研究相關人員或研究護士。

共識7：多學科綜合治療討論

對於LARC進行多學科討論前必須對患者的臨床病理信息進行全面收集，特別是影像學及病理學資料；在條件許可時推薦對每例LARC進行多學科討論；特別對分期、治療方案選擇和療效評估等缺乏足夠證據的病例及少見病例積極進行多學科討論；鼓勵在有爭議領域開展各種類型的臨床研究或臨床試驗。

討論前準備：

①患者臨床病史、既往治療病史等；

②討論前所有可獲得的客觀檢查資料；

③必需的資料：術前分期相關影像學資料；直腸癌內鏡檢查報告；未手術患者術前活檢病理，已手術患者術後病理報告（免疫組織化學檢測、基因檢測報告等）。

推薦對每1例LARC患者均進行MDT討論，存在以下情況需要進行討論：

①術前分期準確性存在疑問

②術前臨床分期為cT3aN0患者的治療方案

③常規分割放化療vs短程放療

④cCR或pCR的患者的後續治療方案

⑤特殊病例

⑥疑難複雜手術

⑦開展臨床研究

⑧其他直腸癌多學科綜合治療成員認為需要討論

共識8：新輔助治療

對於LARC，術前新輔助放療或放化療是目前最常用的標準治療策略，其腫瘤學療效及生活質量上均優於術後輔助放化療。建議對每例LARC評估新輔助放療或放化療的可行性。

術前放化療的優點：降期、增加保肛機會、降低術中播散、放療敏感、放療毒副反應較低。

術前新輔助放（化）療適應證：T3N1-2M0或T4N0-2M0。

共識9：術前新輔助放療的方式

對於LARC選擇術前治療策略時，短程放療及長程放化療均是可選擇的標準治療策略，現有研究比較發現兩者在局部控制率及長期生存方面差異無統計學意義。

在選擇放療方式時，更多的需要依據治療目標進行選擇，對初始腫瘤負荷較大/獲得pCR為治療目標，長程放化療降期效果更好，能夠提供更高的腫瘤退縮及更高環切緣的陰性率；對於放化療耐受性較差的患者或腫瘤局部外侵較不明顯時，短程放療費用低、時間短、耐受性更好，能夠提高治療的依從性。

另外，考慮到長程放化療腫瘤退縮程度更高，將獲得更高的 pCR率，因此如果在獲得pCR的治療目標下可更多的考慮長程放化療治療。

共識10：術前放化療中同期化療方案的選擇

對LARC，以5-FU 為主的化療藥物與放療的聯合能夠進一步改善局部控制率；相比術後放化療而言，不良反應更小，耐受性好。然而，目前的證據主要支持5-FU單葯與放療的聯合以改善局部控制率及提高腫瘤退縮率；對於奧沙利鉑+5-FU與放療的聯合多數研究均未得出肯定的臨床獲益，同時合併了顯著增高的不良反應，因此目前不推薦臨床應用。聯合伊立替康的同期放療的研究目前屬於臨床試驗。

共識11：新輔助放化療或放療與手術的間隔時間

新輔助放療或放化療後與手術的時間間隔仍然是有爭議的一個問題，對常規分割的新輔助放化療患者，新輔助治療與手術的間隔目前仍然以6~8周為主，在部分有獲得pCR 希望或期望進一步退縮以提高保肛機會的患者中可以至多延長至12~14周；對採用短程放療的患者，大部分仍然採用放療結束後7~10d內進行手術切除的時間間隔。

共識12：術後輔助放化療

在LARC中，術後輔助放化療較單純手術治療能顯著降低局部複發率，對生存時間的改善不明確；但由於輔助放化療療效及患者生活質量均不如術前放化療，目前正逐步被術前新輔助放化療所代替。

由於分期不準或其他因素未能接受術前新輔助放化療的pT3-4N0-1LARC可考慮接受輔助放化療，但是對相對高位的pT3N0直腸癌輔助放化療可選擇性應用（上段pT3N0，取樣淋巴結在12個以上同時能夠施行較好的TME手術時，可考慮不給予輔助放療或放化療）。

術後輔助放化療的價值

局控：新輔助放化療＞輔助放化療＞單純手術

DFS：新輔助放化療≥輔助放化療＞單純手術

OS：新輔助放化療＝輔助放化療＞單純手術

共識13：非手術治療

LARC新輔助放化療後達到持續cCR(12個月以上)的患者，採用watch-and-wait approach的非手術治療策略是可選擇的一個方案，腫瘤學效果與傳統治療策略相當，同時使患者獲得更好的生活質量。但是必須嚴格判斷達到持續cCR的病例，進行持續而密切的隨訪，必要時及時進行挽救性治療；對不能同時滿足以上輯點的醫院或患者不推薦採用非手術治療策略。

目前在cCR的判斷、隨訪的間隔及隨訪項目、挽救性治療的時機方面均未獲得公認的方案，需要深入研究。

共識14：手術治療

手術切除是LARC患者獲得根治的最重要的治療手段之一。傳統的各種手術方式均必須在全系膜切除的原則下進行操作，腫瘤患者的腫瘤部位、身體條件、外侵程度、術前治療療效等多個因素選擇合適的手術方式，在保證腫瘤根治性切除的基礎上，盡量提高患者的生活質量。

手術切除：全系膜切除的原則，切緣與根治（下切緣、環周切緣）。

手術方式：經腹會陰直腸癌根治術、直腸前切除術、柱狀經腹會陰直腸癌根治術、經括約肌間切除術、局部切除（T1，進展期直腸癌行新輔助治療後如評估為cCR）。

淋巴結清掃：側方淋巴結清掃、根部淋巴結清掃。

共識15：微創治療

直腸癌的微創手術技術主要包括腹腔鏡手術及機器人手術，腹腔鏡直腸癌根治術能否作為常規開展的標準手術方式之一存在一定爭議，主要集中於術後樣本對環切緣的完整性方面，而是多個臨床研究尚未獲得腫瘤學效果的結果。

建議對有經驗的腹腔鏡外科醫生可開展直腸癌的腹腔鏡根治術，並嚴格掌握適應證；對於既往手術引起嚴重腹腔粘連，局部晚期疾病或急性腸梗阻或穿孔的患者，則不適宜行腹腔鏡直腸癌手術。而達芬奇手術應根據各醫院的實際情況進行開展，推薦在臨床研究的基礎上逐步累積治療經驗，同時亦要考慮患者經濟支出的增加。

共識16：術後病理評估——標本的處理

對於接受根治性TME手術的LARC，術後標本的病理評估至關重要。採用標準化的預處理、固定及取材程序，有助於準確評價手術切除的完整性、腫瘤浸潤深度、環周切緣及淋巴結檢出情況。

特別對於接受新輔助放化療的樣本，需要結合病史對原腫瘤部位進行充分而廣泛的取材，以全面評估腫瘤的退縮程度及殘留腫瘤的範圍、深度、周圍組織反應等。建議對每例患者均進行環切緣的評估。

共識17：術後病理評估——病理報告

LARC推薦建立標準化模塊化的病理報告模式，包含對標本的大體描述、鏡下分級及分型、切緣情況(上下切緣及環切緣)、淋巴結情況等；並報告病理學分期。

對接受新輔助放化療的病例，除報告病理學分期外，需要對腫瘤退縮情況進行TRG分級。

對有條件的單位可以選擇性報告MSI、錯配修復基因表達情況(MLH1、MSH2、MSH6及PMS2)和分子病理檢測K-ras，N-ras及BRAF基因狀態。

共識18：術後輔助化療

目前對於接受新輔助放化療的LARCTME根治術後是否需要進行輔助化療意見並不統一。多數臨床研究發現，術後以5-FU為主的輔助化療並未使患者獲得顯著的生活獲益和降低遠期複發率，但是在亞組分析中發現腫瘤降期明顯、高位直腸癌的患者能夠獲得3%~4%的生存獲益。

在這方面美國NCCN指南與歐洲ESMO指南均存在不統一的意見。因此目前難以對新輔助放化療後的直腸癌術後輔助化療提供統一的共識，需要結合患者治療後的身體耐受性、術前分期的嚴重程度、放化療的敏感性、術後病理分期及其他分子特徵對患者的藥物敏感性和預後預測綜合判斷，選擇是否需要接受術後輔助化療。

對於化療方案，5-FU/LV、卡培他濱單葯、FOLFOX 或XELOX方案都可作為新輔助放化療後輔助化療方案，並進行個體化選擇。

共識19：預後

LARC治療後的預後判斷在後期的隨訪模式及複發病灶的及時處理至關重要。對於接受新輔助放化療的直腸癌患者而言，除了傳統的TNM分期對患者的預後判斷之外，放化療後腫瘤的降期及病理學的TRG 評分均對預後預測有重要幫助。

而且目前只有 pCR的患者能夠獲得一致而肯定的預後預測價值，其他臨床指標的預後價值尚需進一步研究。對於腫瘤分子標誌物對直腸癌放化療敏感性預測及預後預測的研究方興未艾，但未獲得臨床廣泛認可的依據，需要在後續研究中積極探索。

共識20：治療後的隨訪

LARC術後的定期隨訪至關重要，儘管目前沒有公認的隨訪方案，但是採用規範的隨訪方案進行定期隨訪比無序而隨意的隨訪更有助於延長患者的OS。在隨訪方案的選擇上比較多樣，NCCN指南、ESMO 指南以及前瞻性臨床試驗的隨訪方案均可作為選擇之一，對隨訪方案的依從性較選擇某一種方案更重要。

與結腸癌隨訪不同的是，肛指檢查、腸鏡或直腸鏡對吻合口的定期檢查在直腸癌的隨訪中具有特殊的地位；特別對於接受新輔助放化療的直腸癌患者，除按照常規隨訪方案進行隨訪外，術後5年及以後的複發亦是需要關注的方面之一。

同時，由於直腸特殊的解剖部位，直腸癌術後或放化療後均盆腔局部的功能損傷較大， 對患者肛門功能、泌尿生殖系統功能及造口的隨訪亦是重要內容之一。

展望與總結

術前新輔助放化療聯合TME手術目前仍然是LARC最標準最常用的治療方式。在多學科綜合治療模式下，LARC的治療效果得到顯著的提升、生活質量亦得到顯著的改善，但目前還存在許多有爭議與亟待改善之處。

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