胰島素注射不要太教條

　現在，很多患者已經認識到，2型糖尿病患者儘早啟動胰島素治療能減輕胰島細胞的負擔,儘快糾正高血糖以解除高糖毒性,能改善胰島素抵抗,保護甚至逆轉殘存胰島細胞功能。這是一個好現象，不過具體到胰島素的使用，很多患者甚至是醫生都沒有真正理解胰島素治療。應該說，胰島素治療是一門學問，不要把它太過教條化，而應該學會靈活地運用它。在這裡，我們重點談一談注射時間的問題。

同樣的治療，兩人的差異咋這麼大呢？

我曾經遇到過兩位很有意思的患者，他們在外院治療血糖控制不理想，轉來我的門診。為了好區分，我把中年患者叫L先生，把老年患者叫W大爺。這兩個人都採用了預混人胰島素30R一天兩針的方案，也都是在餐前30分鐘注射。L先生雖然嚴格控制了餐量，但餐後血糖仍然很高，餐後3小時的血糖還總在8mmol/L以上；相反，W大爺有時甚至會在餐後2小時出現低血糖。我讓兩個人監測餐前45分鐘的血糖，終於找到了答案。原來，L先生有喝下午茶的習慣，又很少運動，所以晚餐前的血糖就比較高，使得餐後血糖難以控制；而W大爺的餐前血糖控制得很好，又喜歡在等待進餐的時間裡做做家務，導致有時候會在餐後發生低血糖。於是，我讓L先生把注射時間提前到餐前45分鐘，而讓W大爺把注射時間推遲到餐前15分鐘，血糖控制都得到了改善。

分析

大家可能都是這樣記憶的——短效人胰島素和預混人胰島素要餐前30分鐘注射，速效胰島素類似物和預混胰島素類似物則餐前即刻注射。通常來說，這樣做沒錯，但情況並非總是如此。我們總說理想的胰島素治療就是能夠更好地模擬生理性胰島素分泌，我覺得說成「更好地滿足生理需求」可能更為合適。正常人的機體是有一套複雜的血糖調控機制的，想要靠分次注射胰島素來達到類似的效果很有難度，如果我們再固定時間去注射，就更難以滿足需求了。人胰島素30R通常注射後半小時起效，因此正常情況下餐前30分鐘注射時效力剛好可以與餐後的血糖增長相吻合；而L先生的晚餐前血糖就比較高，如果用增加胰島素用量的方法來控制餐後血糖，由於人胰島素30R的峰值持續時間很長，將有可能會在夜間出現低血糖，此時，我們除了可以考慮換用高比例的預混製劑50R，也可以簡單地把注射時間提前來幫助改善餐前高血糖；W大爺則剛好相反，他的餐前血糖控制得很好，再加上進行了體力活動，就可能會出現胰島素作用達到峰值時葡萄糖從腸道被吸收入血的數量不夠的情況，低血糖便發生了，這也是為什麼有些患者在餐前發生了低血糖時，我們甚至可能讓他把胰島素改在餐後注射的原因。

建議

（1）如果使用的是短效人胰島素或含有短效人胰島素的預混胰島素製劑，可按照《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規範》所建議的以下原則來調整胰島素注射時間，需要強調的是，這也只是一個大體的建議，大家可以根據個人情況進行微調以達到最佳的控糖效果。

●如果餐前45分鐘的血糖低於2.8mmol/L，需要立即按低血糖治療，攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘後複查血糖，仍低於3.9mmol/L時再次攝入等量的食物，如恢復到3.9mmol/L以上，則按正常時間進餐，餐後注射胰島素。

●如果餐前45分鐘的血糖在2.8～3.9mmol/L，也需按低血糖治療，立即攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘後複查血糖，按正常時間進餐，進餐前注射胰島素。

●如果餐前45分鐘的血糖在3.9～6.7mmol/L，可將胰島素注射時間推遲到餐前15分鐘。

●如果餐前45分鐘的血糖在6.7～10.0mmol/L，可按照一般原則在餐前30分鐘注射。

●如果餐前45分鐘的血糖高於10.0mmol/L，可將胰島素注射時間提前至餐前45分鐘。

（2）自己注射胰島素的老年患者，在注射胰島素後等待進餐的這段時間裡切忌做各種家務，以免運動過量導致低血糖，或是忘記按時進餐。

（3）外出就餐（包括去飯店或親戚朋友家就餐）時，不要提前在家注射胰島素，因為等餐時間無法掌控，有可能會發生低血糖。

（4）有條件者最好改用速效胰島素類似物（如門冬胰島素）或預混胰島素類似物（如門冬胰島素30、門冬胰島素50）。這類胰島素通常注射後10～15分鐘起效，便於根據餐前血糖水平臨時調整用量再進行注射，當在外就餐時也更加方便。還有一點就是，這類胰島素的峰值持續時間短，這就降低了低血糖的發生風險。

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