傷寒論學習：82條-91條

傷寒論學習小組討論記錄

主持人：林利城老師

參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、丁國才，陳青，覃秋玲，許永方及諸位同仁（不一一列舉）

討論傷寒條文：73-75條

時間：2017年09月05日20:00-21:00

地點：中醫臨證經方論壇群

欽州林利城：各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經典，幾千年來塑造了幾多名醫，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫學水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真傳。我們逐條討論，先討論82條，請大家踴躍發表自己的見解。

82、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

許永方:82太陽病本應發汗，汗不得法，汗過傷陽，虛陽外越致仍發熱，陽不治水，水邪泛濫。

劉敏:對82條理解:本條為太陽病發汗後成為少陰病的證治，始為太陽，發汗，汗出，病未愈，發熱未去，心下部位悸動明顯，眩暈，身體哆嗦似抽搐，搖晃不穩而欲倒地。為苓桂術甘湯證的進一步進展。

胡希恕言其為陷於陰虛證（陰證中的虛證）。考慮為小便不利，水飲內停，發汗誤治，表未解，水沒去，而反陷於虛極而入陰寒癥候。其中附子溫腎助陽，化氣行水茯苓、白朮利尿，生薑降逆、散寒，芍藥緩急止痛。這裡要用利小便而解表祛水。

陳小芳:傷寒82條，太陽病發汗後汗出不解，水蓄下焦，清陽不升故頭暈、身搖欲倒。脾主運化水濕，腎主水，茯苓、白朮之甘益脾建中土逐水。以辛熱之附子溫化水濕，芍藥酸斂使外浮之腎陽收斂。生薑有益脾氣散水氣之用。同樣治水氣的有小青龍湯，其治表不解有水氣，里外皆實寒。真武者，北方司水之神，名真武，以鎮水之義，里外皆虛寒，「其人仍發熱」，為虛浮之腎陽，假熱也。

陳青:太陽病汗出太多，損傷少陰腎中陽氣，病必不解。少陰陽氣虧虛，水寒之邪內盛，陽氣外越，故見發熱。腎為主水之臟，陽虛則主水無權，陰邪搏陽，故見心下悸，頭眩。陽虛陰盛，周身經脈失於陽氣的充養，故見身瞤動，振振欲擗地。

林佳明:陽虛水泛的治療，發汗，一表不解，二傷陽氣，太陽少陰互為表裡，傷及心腎的陽氣，腎陽虛，氣化失職，腎水泛濫。

陽虛不能溫養肢體，水氣浸漬肌肉，出現身體肌肉跳動，溫陽利水之真武湯，附子溫腎陽化氣，白朮燥濕健脾制水，生薑佐附子溫陽，茯苓佐白朮健脾，制水中有利水的作用，芍藥活血利水。

梁天:太陽病，理應發汗，但若水濕停滯在里，加之汗出不解，故僅僅發汗而仍有表證未解，水濕內停，水逆上沖於心故心中悸動不安，上逆於頭則眩，水濕入里內擾則身目瞤動，振振欲僻地,是以水飲內停故也，治以利水滲濕為主。《神農本草經》記載：附子有除寒濕之功效，這裡的表未解，水未去，反陷於虛極而入了陰寒，故用附子，綜上故用真武湯主之。

林利城:太陽病發汗，汗後其人仍發熱，這病不是發汗就能解決的，根據真武湯的藥物組成來看，並無解表葯，考慮發熱為陽虛發熱。考慮本病原本有陽虛水停之症，合併有外感後，發汗雖使表邪解，但發汗則傷陽，使陽虛水停之症更重，水飲上犯胃脘，則心下悸，上犯頭部則頭暈，水泛溢四肢則身潤動、振振欲僻地，治以溫陽利水，方用真武湯。

岳美中醫案

康XX，男。

患四肢浮腫，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作脹，脈沉微。

投予真武湯：

茯苓12g，白朮12g，炒白芍9g，炮附子9g，生薑9g。

服4劑後，小便見多。

再續予數劑，浮腫見消，唯夜間下利。

——真武湯治腎衰發熱案

陳某，男，76歲。有高血壓病史20餘年。血壓控制不佳，10年前發現高血壓性腎病，未予重視。2年前曾服藥治療，效果不佳，3個月前病情加重，在我市某三甲醫院診為「慢性腎功能不全（尿毒症期）」，行血液透析，3次/周。20多天前因「股骨頭壞死」住院，期間使用解熱鎮痛葯後出現急性上消化道大出血，行胃大部切除術後血止。但患者仍覺髖關節疼痛難忍，無法行走。

於2009年11月7日至我院住院繼續治療。入院時症見：精神疲倦，面色晦暗，發熱，體溫最高38.5度，雙髖關節疼痛，雙下肢輕度浮腫。噁心，納差，眠一般，小便量少，大便乾結。予冰敷頭部、腹股溝，柴胡針肌注等退熱處理後效果不佳，患者仍反覆發熱。

即查血常規：WBC：7.7*109/L，NE：74.9%，HGB：77g/L，PLT：334*109/L。尿檢：紅細胞（++），蛋白（++），白細胞（+）。生化：BUN：8.71mmol/L，CRE：793umol/L。2009年11月8日黃師查房，見患者精神疲倦，發熱，當時體溫38.5度。噁心、納差。雙下肢輕度浮腫。小便量少，大便未解。舌淡，苔白，脈沉細。

本例病人，年老久病，腎衰多年，面色晦暗，小便量少，雙下肢浮腫，舌淡，苔白，脈沉細，水氣內結之象明顯。

雖發熱，但無面紅目赤，舌紅苔黃、口渴欲冷飲之熱象，非實熱也。

陽虛水泛，水郁化熱，故用真武湯溫陽利水，水郁解則熱自退。

黃師曰：此為水阻陽郁之發熱。予真武湯，處方：

熟附子15，白芍15，白朮15，茯苓20，生薑3片。

水煎內服，4劑。葯後第三天患者發熱已退，噁心減。再予上方5劑，未再發熱，食慾改善，小便量增多，雙下肢浮腫消退。

正如黃師所說，本案屬水阻陽郁之發熱，其特點是：1、老年久病，患腎衰多年，顯是陽氣虛衰，水氣內停之體；2、精神疲倦，面色晦暗，小便量少，雙下肢浮腫，舌淡，苔白，脈沉細，一派陽虛水停癥狀；3、發熱38.5度，雖發熱而無面紅、口渴、舌紅苔黃等熱象，其脈不浮數洪大而反沉細。據此，黃師斷為水阻陽郁之發熱。用真武湯溫陽化氣行水，腎陽振，水濕利，陽郁解而發熱自退矣

不孕症——真武湯治案

曹某，女，28歲，葫蘆島某中藥店員工。2011年3月19日初診：結婚五年未孕，其丈夫三代單傳，屢治乏效，家庭關係已受影響。患盆腔炎半年，中等量積液，腰以下發涼，小腹脹痛，白帶量較多，大便偏干艱澀，經期尚准，舌淡胖潤，脈浮滑尺弱。子宮肌瘤2.1x70px。考慮胞宮寒濕偏盛，種子著床不易，真武湯加味溫陽利水，胞宮溫暖，自易受孕，處方真武湯加味：

附子30 g，蒼、白朮各30g，茯苓30 g，乾薑20g，吳茱萸10g，肉桂15g，沉香10g，澤瀉20g，豬苓25g，蒲黃10g，艾葉10g，烏葯10g，牡蠣45g，生薑10片，炙草10g。10劑

二診：小腹脹痛顯減，腰以下發涼轉溫，便干改善，寸脈見沉象，前方去沉香、蒲黃、烏葯，加黃芪30g，當歸30g，再服10劑，不覺竟已受孕，喜出望外，辭去工作，專意保胎，足月順產一男，今應4歲矣。

案例很多，就不一一舉例，我們抓住病機，舌脈，詳細辯證，不難段出真武湯的使用。

林林佳明:90、本發汗而復下之，此為逆也，若先發汗，治不為逆。本先下之而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

丁國才:90條文說明辯證論治的重要性，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

劉敏:對90條理解:本條為汗下先後的治療原則，比較容易理解。外感病先辨表裡，若為太陽表證，宜先發汗，若為陽明裡證，宜清下，若表裡同病，里證不急不重，表證相對明顯宜先解表後清里。"本發汗而復下之"即為表裡同病，里證不急不重，表證相對明顯，應先發汗後清里，反之為逆。"本先下之而反汗之"即表裡同病，里證急重，應先里後表，反之為逆。

林利城:這應該是講太陽陽明合病的時候，是先解表還是先瀉下的原則。一般情況應該先解表後再瀉下，若先發汗，治不為逆。若里證較重者，本應先下之，而反汗之，為逆。

林佳明:有應當發汗的表證，又有應當下之的里證，按照標本先後的原則，其實講的是治病必須求治於本的原則。

陳小芳:傷寒90條，病在表者，宜發汗，病在里者，宜先利下。在表需解表，在里需清里。疾病的治療有先後次第之分。

91、傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。

劉敏:對91條理解:本條仍為論述表裡緩急的治療原則。傷寒（有表證應先治表），身疼痛，誤下後，完谷下利不止（里有虛寒，消化功能衰弱），仍有身疼痛，應該先救里，待大便恢復正常，身疼痛（表證），可治表。救里用四逆湯，救表用桂枝湯。這是採取臨機應變至急的急救處理。

林利城:傷寒，治當解表，而誤用下法，損傷陽氣，出現下利清谷不止，「不止」代表陽氣極衰，寒濕較重，身體疼痛，說明表證未解，但此時陽氣衰微，病證較重，故當救里以回陽，宜四逆湯回陽救。待里陽得復，下利症消，表證仍未罷者，則可予桂枝湯解表。

這又是講表裡同病的一個治療原則，哪個危急就先治哪個，不要死守先表后里的原則。

陳小芳:傷寒91條，傷寒下後利不止，以中陽虧虛四肢不溫，太陽轉少陰的變證，先有下利，再有身疼痛(陽不外達)，知里虛，宜四逆湯；若身疼痛，但大便稀而不爛，知中焦脾陽不虛，仍可運化水谷，身疼痛(風寒束表)，病仍在太陽，用解表之桂枝方。

林佳明:這裡兼有心腎陽虛的少陰病，出現下利清谷不止，少陰病亡陽的特徵，儘管有身疼痛這樣表證存在，也不能顧及表證了，儘快用四逆湯回陽救逆，里陽恢復，如果還有表證（身體疼痛）說明表證還在，再用桂枝湯解表。這兩條比較容易理解，具體結合患者的體質，臨床表現，隨證治之。

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