述評│規範食物過敏相關消化系統疾病的診斷與管理

摘要

食物過敏相關消化系統疾病是指食物過敏引起消化道黏膜損傷，以消化道癥狀為主要表現的一類疾病。包括口腔過敏綜合征、嚴重過敏反應、食物蛋白誘導的腸病、食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征、食物蛋白誘導的直腸結腸炎、乳糜瀉、嗜酸性粒細胞性食管炎、嗜酸性粒細胞性胃腸炎等。診斷主要依據病史、臨床表現及食物激發試驗。皮膚點刺試驗和血清IgE檢測有助於IgE介導的食物過敏的篩查。應根據不同疾病狀況來決定是否行內鏡檢查。此類疾病的管理原則是：迴避飲食，選擇適當營養替代，隨訪進行營養監測與評估，合理使用藥物。

關鍵詞

食物過敏相關消化系統疾病；診斷；管理

1 概述

食物過敏是指一種或多種特定食物成分進入人體後，使機體致敏，再次、反覆進入可導致機體對之產生異常免疫反應，引起生理功能紊亂和（或）組織損傷，產生一系列臨床癥狀。食物過敏與食物不耐受雖然都是食物相關不良反應，但兩者發病機制不同，前者發病與免疫相關，後者是因某些消化酶分泌障礙（如乳糖不耐受症）、食物毒素對機體的影響（如馬鈴薯毒素中毒）、藥理作用或心理作用等［1］。所以，食物過敏和食物不耐受是完全不同的兩類疾病，臨床工作中應注意鑒別。

食物過敏的發病率因年齡、地區、過敏原差異而不同（0.02%～8.00%）［2］。食物過敏在最近10～15年呈急劇增長趨勢，成為主要公共衛生問題之一，已形成過敏性疾病流行病學上的「第2次浪潮」。目前，尚不清楚為何會比「第1次浪潮」（即哮喘、過敏性鼻炎及其他吸入過敏原相關的過敏性疾病）晚了數十年，有可能與飲食習慣的改變、腸道菌群的改變，甚至汽車尾氣增加有密切關係。

與食物過敏發病密切相關的因素是遺傳和環境兩大因素。父母雙方均有過敏性疾病，子代食物過敏發生率為50%～80%，父母一方有過敏性疾病，子代食物過敏發生率為30%～50%，即使父母雙方均無過敏史，子代仍有15%的發生率。一項隊列研究結果顯示，皮膚點刺試驗（SPT）陽性的母親所生子女中有13%在1歲時出現SPT陽性和IgE介導的過敏癥狀，而SPT陰性的母親所生子女中僅有3%出現相同情況，差異有統計學意義［3］。環境因素（生命早期微生物暴露、母親飲食因素、母親主動和被動吸煙、環境污染）可影響胎兒的免疫系統，從而增加其生後過敏的風險。這些環境因素影響Th1、Th2、Th17和Treg細胞的分化，通過DNA/組蛋白的甲基化和（或）組蛋白乙醯化調節表觀遺傳學變化，推測這種變化過程通過改變基因表達增加了過敏的風險［4］。

引起免疫反應的食物抗原被稱為食物變應原即過敏原。幾乎所有食物變應原都是蛋白質，並且蛋白質分子質量越大，越容易引起過敏。在過去的數十年，已有上百種植物源性和動物源性食物過敏原的結構特點得到確認，臨床已知的927個植物源性食物過敏原屬於27個蛋白質家族，其中65%歸屬在醇溶蛋白超家族、Cupin超家族、Betv1家族和profilins家族中。動物源性食物過敏原主要集中於原肌球蛋白家族、鈣離子結合蛋白家族和酪蛋白家族這3個蛋白質家族中。蛋白質的家族屬性、三維結構、生物活性和對消化的穩定性決定了其是否能成為過敏原。

據報道能引起食物過敏的最主要的抗原有170餘種，但90%以上的食物過敏還是以下幾種引起的：牛奶、雞蛋、花生、堅果、有殼海鮮、大豆、小麥等。不同食物的變應原過敏反應強度不同，同種食物的變應原強弱存在易感者年齡及地區、種族的差異。在歐洲，花生是最常見的過敏原。在我國，引起過敏的最常見的食物有牛奶、雞蛋、魚、蝦、花生、小麥、大豆、某些水果等。食物誘發過敏的途徑有胃腸道食入、呼吸道吸入、皮膚接觸等。

食物過敏可累及全身各系統，特別是在嬰兒期，其中50%～60%為消化系統疾病，食物過敏相關消化系統疾病，也稱為過敏性胃腸病，是指食物過敏引起消化道黏膜損傷，以消化道癥狀為主要表現的一類疾病。臨床表現為嘔吐、反流、餵養困難、拒食、易激惹、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血、生長發育障礙等。

大多數食物過敏是非IgE介導或混合介導，目前已較為肯定的食物過敏引起的消化道疾病，如：口腔過敏綜合征（OAS）、嚴重過敏反應（anaphylaxis）、食物蛋白誘導的腸病（FPIE）、食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征（FPIES）、食物蛋白誘導的直腸結腸炎（FPIP）、乳糜瀉（CD）、嗜酸性粒細胞性食管炎（EOE）、嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EG）等［4］。

需要注意的是，食物過敏相關消化道疾病的發病年齡可以早至新生兒期。另外，吸入過敏原與食物過敏原之間有交叉過敏，可引起食管和十二指腸黏膜的損傷。

食物過敏相關消化道疾病，病情嚴重者可由於消化道黏膜損傷造成消化和吸收障礙，近期可影響患兒的生長發育，遠期可影響過敏進程，使其以後出現哮喘、濕疹和過敏性鼻炎等過敏性疾病。一項薈萃研究報道，生後1年內出現食物過敏的患兒在2歲左右至學齡期出現哮喘和喘息、濕疹、過敏性鼻炎的風險明顯增高［5］。

2 食物過敏相關消化系統疾病的診斷評估

食物過敏相關消化系統疾病癥狀呈非特異性，並且任何一項輔助檢查都不能單獨作為診斷標準，必須結合患兒病史和臨床表現來明確診斷。首先需要詳細詢問病史，癥狀的出現是否與某種食物攝入有關，可疑食物的攝入量，攝入可疑食物到出現癥狀的時間，癥狀出現的頻率，診治情況，曾診斷為何疾病，治療效果如何，有無食物污染的可能性，2周的兒童飲食日記（母乳餵養的嬰兒需要追問母親的膳食史），相關癥狀及用藥情況，家族過敏史等。

以下情況下， 需要明確疾病是否與食物過敏有關： （1）有消化道癥狀反覆出現或持續存在,如腹瀉、 便血、 嘔吐、 反流、 餵養困難等伴或不伴生長發育障礙； （2）消化道癥狀的出現可能與某種攝入食物有關； （3）不能用其他疾病解釋。而且要對病情輕重進行評估， 有以下情況之一， 則考慮為重度： （1）癥狀持續存在並且嚴重； （2）有生長發育障礙； （3）對多種過敏原過敏； （4）癥狀累及多個器官。

目前，食物激發試驗（OFC）仍是診斷食物過敏相關消化系統疾病的主要手段，包括雙盲安慰劑對照OFC（DBPCFC）、單盲OFC、開放性OFC等。其中DBPCFC為診斷的金標準，臨床上多採用開放性OFC。SPT：可以篩查IgE介導的食物過敏反應，但受患兒用藥（抗組胺藥物及抗抑鬱藥物）、皮膚劃痕症陽性、操作人員的熟練程度等影響。血清特異性IgE檢測（sIgE）：可以了解IgE介導的食物過敏的機體致敏情況，但年齡、過敏原、地區、檢測方法的差異使得結果判斷不統一。與SPT不同的是，其結果陽性的臨床意義要大於結果陰性。未來過敏原組分的檢測將是進一步明確診斷的手段。食物過敏相關消化系統疾病的內鏡檢查，應根據不同疾病狀況來決定。不需要內鏡檢查的情況有：（1）IgE介導的過敏反應常常有明確的食物暴露史，如：OAS、過敏反應等；（2）已經明確癥狀或疾病的癥狀與食物攝入有關，且迴避飲食後癥狀明顯好轉，如：FPIES、FPIP等。必須進行內鏡和黏膜組織病理檢查的情況有：（1）疾病與食物攝入有關，但經過迴避飲食4周，癥狀仍不緩解，需要進一步評估和鑒別診斷；（2）需要明確EG、EOE、FPIE、CD的診斷。

3 食物過敏相關消化系統疾病的管理

3.1迴避飲食（1）食物過敏原明確時，進行目標飲食迴避或採用加熱或者消化酶處理，減輕其過敏原性，對CD患兒需要給予去除麥膠蛋白飲食。（2）過敏原不明確時，可以短期採用經驗性限制食物療法。在2～4周內限定患兒迴避常見食物過敏原。如果在這段時間內過敏癥狀消失，可以定期有計劃、有步驟的引入單一食物。（3）小嬰兒懷疑牛奶蛋白過敏時，人工餵養的需要迴避牛奶蛋白及奶製品，根據病情輕重選擇氨基酸配方粉或者深度水解蛋白配方作為替代。替代時間6個月或者到9～12月齡。母乳餵養兒母親迴避牛奶蛋白及奶製品。不建議以其他動物奶（水牛、山羊、馬、猴、驢）來源的奶粉或部分水解蛋白配方作為牛奶蛋白過敏患兒的代用品。不建議大豆基質配方作為6月齡以下牛奶蛋白過敏患兒的代用品。4月齡以上患兒可嘗試深度水解米蛋白基質配方粉（extensively hydrolysed rice protein formula，eRHF）。牛奶蛋白的引入，可以採取從氨基酸配方粉到深度水解配方，到部分水解配方，再到完整蛋白配方的序貫方法，或者添加固體食物後，可嘗試烘培的含確定奶量的餅乾，然後依次到麵包、乳酪、酸奶、鮮奶的「牛奶階梯」的引入方法。（4）教育家長學會看食品或菜單中的食物標籤。（5）輔食添加： 4～6月齡起添加輔食，過早（＜4月齡）或過晚（＞6月齡）可能增加過敏風險。每次引入1種食物，持續1周，可在家中進行，從穀物到蔬菜和水果到肉食，少量開始逐漸增加。

3.2營養監測與評估兒童生長發育依靠營養素，迴避存在過敏原的食物可能會影響關鍵營養素的攝入，導致營養不良並影響生長發育。所以需要監測兒童的生長發育情況，並對其營養情況進行評估，大年齡兒童同時需要評估心理狀態。如果是母乳餵養嬰兒還需要對母親的營養和心理狀態進行評估。生長發育監測通過生長曲線實現。營養評估需要考慮膳食的營養是否充足；宏量營養素和微量營養素減少的影響因素，適當補充微量營養素和維生素：如鈣、鋅、維生素A、維生素D、維生素E。

3.3藥物不同疾病需要針對性藥物治療，如：嚴重過敏反應需要即刻使用腎上腺素肌肉注射，EOE需要局部應用布地奈德治療，EG需要口服激素治療等。對於腹瀉癥狀嚴重患兒可以給予黏膜保護劑對症治療。有合併濕疹患兒可給予保濕和外用激素治療。

3.4其他（1）益生菌和益生元： 對於過敏性疾病的治療效果沒有確立。（2）免疫治療： 口服免疫治療、 舌下含服免疫治療、 單克隆抗體治療等雖然陸續有成功案例報道， 但其在食物過敏患兒的臨床應用效果仍需要進一步研究。（3）疫苗接種： 需要充分了解接種疫苗成分， 結合患兒的具體情況給予評估。

4 預防

目前，母親孕期迴避飲食，過早或延遲固體食物的添加，益生菌和益生元的應用等對預防食物過敏相關消化系統疾病發生的作用沒有充分的循證依據。

總之，在規範食物過敏相關消化系統疾病診斷管理的同時對於其發生機制、流行病學、免疫治療的效果等方面尚須進一步研究。

參考文獻 (略)

（2017-08-22收稿）

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