宣武醫院張國君：哪些腦功能定位新技術可以讓癲癇手術更精準

神外前沿訊，9月16日上午，北京嘉里大酒店二層，由北京功能神經外科研究所主辦的「2017功能神經外科華夏會議」召開，匯聚了國內外功能神外領域知名專家。日程詳見：[最終日程] 2017功能神經外科華夏會議 9月16-17日 北京。首都醫科大學宣武醫院黨委書記、功能神經外科張國君教授做學術報告《腦功能定位新技術對癲癇手術的完善》

發言要點

根據現場及主辦方提供的資料而整理，未經發言者審核

1、癲癇外科發展的歷史

癲癇外科始於1886年5月25日，Victor Horsley的手術—癲癇手術（累及中央區的手術）；1940年，EEG技術的發展，Penfield和Bailey的臨床實踐促進行癲癇外科的發展；1980年後，隨著影像學、手術設備、手術技術的發展，癲癇外科再次成為熱點；Yasargil,Foester等為代表的顯微神經外科技術。

癲癇外科在100多年發展歷史當中，無論是顯微手術、腦電圖，還是影像學的發展，主要集中點在致癇灶和功能區的定位上。

對於神經外科醫生來說，用我們的大腦來對另外一個大腦去手術，尋找致癇灶病灶和功能區交集當中一些細微的操作辦法，這應該是一個非常神聖的工作。

在1937年到1957年，Penfield對功能區的認識，大家都比較熟悉，而且我們現在，也是在用這種方法去驗證運動區、感覺區的。

2、國際應用最廣的Brodmann分區

我們漢語的語言的特殊性在哪裡呢？在我們實踐當中，必須回答的問題，所以這些與語方相關的相應的圖譜也是一些參考。

關於致癇灶的定義及判斷，癲癇是一個概念，致癇灶是一個概念。有的拿影像來定位就下結論；有的拿電生理下結論，這樣手術切除的範圍就相對比較大。最近20年中，有的癲癇中心手術只要腦電圖有異常，額葉也切顳葉也切，這在我們國內還是有相當大一部分人在做的。

隨著技術的發展，我們對腦網路的理解越來越多，癲癇網路如何處理更優？其實到現在，我們也沒有更好的答案。只能說對每個患者，我們有更加合適更加微創的答案，這就是我們一直期望的。

3、功能定位技術的發展

這些年的技術在不斷的發展，包括癥狀學、結構影像、功能影像、神經生理技術和心理評估、術中解剖定位，甚至一些皮層電刺激等等不斷發展。

這些發展體現在對定位的理解，像我們的常規定位流程圖裡，其實就是圍繞著功能區和致癇灶的定位，形成這一套思路。在這思路的指導下，就可以把每項工作做細化和精細化。

比如說癥狀學分析，如果不是有長程視頻腦電圖的癥狀學分析，癲癇外科肯定還是在摸索當中。對癥狀的理解，能夠一楨一楨去看的時候，我們才能找到它從先兆、首先癥狀和癥狀等這種演變的過程。這種對於癥狀基於視頻腦電圖的癥狀分析，讓我們現在對癲癇的癥狀學有了一個更加深刻的理解，讓我們能夠起碼不至於找錯了側別和葉別。

腦磁圖應用上雖然現在還比較昂貴，但是無創的，解析度也比較高。國內幾個比較大的癲癇中心都還在用，一是用它定位腦電明顯的區域，還可以和腦電結合，進一步定位更清晰的位置。這樣其空間解析度和時間解析度都可以提高。

2014年以前，宣武醫院應該做比較多的還是開顱，埋置柵格電極，可以對功能區和發作起源的精確定位。這方面的內容，詳見宣武醫院2500多例手術中關於顱內電極的一些情況，這代表著歷史的調整和改變過程。

在皮層定位的基礎之上，把分區、功能定位以及手術計劃做出來，再進行手術。

這是一些形象表示它的功能定位結果

4、新技術的不斷探索

這幾年，我的幾個課題都圍繞著「我們從哪方面現在還可以再進步」在思考。我想致癇灶定位和功能上無非是這三個方面，可以從不同的角度或者不同的特徵來描述致癇灶。

（1）影像方面：現在影像學和後處理技術的發展，可以讓影像發現更多的明確病灶；

（2）腦電方面：對癲癇的異常放電特徵，在腦電方面進一步研究，如高頻腦電圖在致癇灶定位以及手術方面的一些應用，這也是腦電上的深化；

（3）組織代謝方面：在功能成像，除了結構和腦電以外，如果能把功能成像，比如現在的PET，PETMRI，還有SPECT等發作期檢查，假設這些能夠結合的好的話，這又是從另外一個角度，腦功能代謝、血流方面對致癇灶的一個認識。

所以這三個方面，這樣對致癇灶從不同角度來認識，這也是我課題的一個主要內容。

對致癇灶的理解，除了對解剖結構上的，功能代謝上的和電生理方面去全面的理解它，最後要靠病理學證實。因為既然是一個頑固性的癲癇，為什麼沒有特徵性的病理呢，一定有它的特徵性。所以我們也在這方面，應該進一步去明確。

圍繞著這三個方面，需要做哪些工作，第一個是用FLAWS軟體，通過腦脊液和白質的抑制，來看致癇灶還能不能發現的更清晰一些。第二就是用HFOs，剛才說的高頻腦電圖，能讓高頻腦電圖，發揮更好的作用。第三方面就是功能成像，明確與發作有關的功能區域。

這些新過程中，就是一個普通的磁共振，FLAIR T2下也不是很清楚，在做FLAWS以後就能夠在這個區域仔細看能尾狀的徵象和放射項的影像。那在腦磁圖上，恰恰也是這個區域。所以我想通過這種分析，哪怕是回顧性的，也能提高我們認識病灶的能力。

我們研發了HFOs自動檢測系統，對高頻腦電圖的分析，提高了有效率和敏感性。我們還l利用CCEP技術定位語言功能區，用腦皮質誘發電位來探測致癇區和其他腦功能區的關係、手術對腦網路有沒有影響？

做好了這些工作以後，就是把這些相應的反應融在裡面，來進行術中的監測，把多種技術的定位結果融合一起做手術計劃。外科醫生和內科醫生討論的時候，可以把共同的計劃做出來，這就是一個比較完整的計劃。

5、應用舉例：功能區、語言區等

舉兩個例子說明，一個涉及到功能區的，放置了幾個深部電極，在2014年以後，這樣的電極做的多一些。目的就是為找發作起源，同時把功能區的位置定出來，最主要的就是腦溝裡面的功能是什麼，因為這在以前圖譜當中是沒有的，所以模擬把腦溝展開，把功能區標上。

在手術之前，要考慮區域的細胞構築的情況和功能分布情況以及血液供應、重要的動脈靜脈的保護，還有就是相對的離得比較近的功能區和血管的關係。

有些病例，我們採取的手術就是把血管保留，把發作起源像鏤空一樣掏掉，白質纖微保留，這樣在不損傷功能情況下也能獲得不錯的結果。當然這是一些沒有明顯病灶的患者在手術的時候，還靠近功能區的這種辦法。這種是需要術中喚醒的，患者要和醫生配合，功能的語言的配合，要有一個持續的監測。所以在這方面，我們也在不斷的努力。

語言監測方面，可以說這些年也是大家研究的重點，像這個病例，也是有12年的病史，有一些具體表現。因為有明確的病灶，從這個FLAIR序列能看到，外側列末端上面這塊有一個異常信號。像這個病例，就需要埋置顱內電極，因為又涉及語言，又涉及運動。

圍繞著影像投影的圖譜來把電極設計好放進去，在發作期的腦電圖能夠找到確切的放電起源點。在以後的工作當中，就分析它腦電的改變，高頻出現在什麼位置，然後把高頻腦電圖標出來，包括發作期和發作間期的進行分析。

做出來這個電刺激的這個圖就可以看到，這地方有它的肢體運動，還有一些音樂，聽覺，轉眼等等各種各樣的功能圖譜。

最重要的就是做語言，我們這一兩年以來做得相對多一點。因為光靠著皮層電刺激有時候往往是陰性的，或者有的配合不好，我們有時候埋了電極以後，就做一些語言任務，和大學的合作做語言的相關的測量。可以在線的，也可以離線的進行監測。給他的任務也是一些常規的談話內容，也有一些固定的語言邏輯的探測，同時把腦電的功能圖譜也描述出來。

手運動的區域刺激出來，就為手術當中的保護。手術當中再拿網格電極，同時還用這個方法，來進一步再去測試兩遍，看語言功能和術前測的是否一致，吻合性如何。

完成這幾項工作以後，應該在喚醒麻醉當中對患者進行語言交流，做很規範的同樣語言的重複。這樣能反應出來能量譜比較高的點，就是語言功能點。這樣便於術中的保護。可以把功能區進行相應的標記，便於更直觀的理解。

術中語言皮層激活

手術當中要做喚醒和患者的交流，在這種不斷的監測的情況下做相對局限的切除，能既不影響語言又能把致癇灶切除。

隨著我們工作的發展，能不能再一步微創化呢。有些病例，假如說非常局限的起源又是深部，就可以利用電極做一些毀損，包括以後如果有激光消融等微創治療技術，還有電刺激技術等，都能用這種微創的手段來實現相當一部分的治療。

小結

1、利用現在這些新技術的發展，進行多學科科室合作，形成緊密合作的團隊；

2、把腦結構性影像、功能影像前新技術和神經電生理監測技術，融合在一個圖上，比較完善的理解致癇灶；

3、在手術技術上，對功能區、血管、纖維束的功能監測和保護，

4、我們現在所做的工作，具有重大的研究價值：漢語語言的特殊性研究等，有很多很多的工作需要我們去做。

發言者簡介

張國君，醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，現任首都醫科大學宣武醫院黨委書記。1989年參加工作，積累了數千例手術的經驗。主要從事功能神經外科癲癇、帕金森病、震顫、頑固性疼痛的手術治療和臨床研究以及教學等工作。專註頑固性癲癇的致癇灶定位和顯微手術治療。主持多項國家和省部級科研課題，「大腦皮層發育不良導致難治性癲癇的機制」「顱內埋置電極在癲癇外科的應用研究」、「功能區癲癇的顯微手術」等課題或國自然、北京市自然基金重點項目、北京組織部優秀人才基金等的支持。2012年獲北京市科技進步叄等獎。現為中國抗癲癇協會常務理事、北京抗癲癇協會會長。

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神外前沿

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