強迫症：道理都懂，但為什麼就是停不下來？

為什麼強迫症患者明明知道自己的行為很不理智，卻根本「停不下來」？一項新研究表明，他們相當確定自己的行為是不恰當的，但他們的行動很難和想法一致。這不僅可能是包括強迫症在內的多種精神疾病的共同特徵，也可能是了解人腦決策機制的新窗口。

撰文 | Simon Makin

翻譯 | 林志鵬

審校 | 顧金濤

停不下來的強迫症

大約十年前，大衛·亞當（David Adam）被帶刺的鐵絲網劃破了手指，傷口並不深，但流著血。作為一名科學記者和《無法停止的人:強迫症及一個迷失在思緒中的真實人生故事》（The Man Who Couldn t Stop: OCD and the True Story of a Life Lost inThought）一書的作者（書中描述亞當自己與強迫症對抗的歷程），他很清楚可能發生的事。他的強迫症表現為對感染HIV病毒的強烈恐懼，以及關於血液的一系列強迫行為。

他匆忙回家，取了一些紙巾回來檢查，確保沒有任何血跡留在鐵絲網上。「我用紙巾擦了擦鐵絲網，確認沒有血跡在上面了，但我轉身準備回去時，我又一遍一遍地回頭重複做同樣的事，」亞當說，「你深陷這樣可怕的死循環，你能找到的證據都已經證明那兒沒有血跡，當別人問你時你也能理智地回答『沒有』，但是你心裡卻總覺得可能還有一點兒。」

類似的強迫行為（compulsive behavior）和與之關聯的執念（obsession）就是我們所說的強迫症（obsessive-compulsive disorder），和我們平時理解的乾淨整齊的行為相去甚遠，這種精神性疾病能夠摧毀一個人的一生。亞當的故事描述了強迫症的一種令人難以理解的特徵：強迫症的患者通常都能夠清醒地意識到自己的行為多不合邏輯，但他們根本停不下來。

近期發表在《神經元》（Neuron）上的一項新研究提供了一種可能的解釋。研究者利用對一項簡單遊戲中的決策行為的數學模擬，讓我們了解強迫症患者腦海中發生的矛盾。通常，人們利用對周圍環境認知的信任來指導他們的行動。「如果我覺得天快要下雨了，我就會帶傘出門。」文章第一作者馬蒂爾德·瓦吉（Matilde Vaghi）說。該研究表明對強迫症患者而言，信念和行動在某種程度上失去了聯繫，結果導致他們做出與自己認知矛盾的行為。這說明強迫行為是一種核心病症，而不僅僅是某個執念或錯誤信念的產物。

瓦吉及其同事的這項研究表明，計算精神病學作為一門新學科正在發揮其作用。目前的精神病醫生只能依靠觀察臨床癥狀進行診斷，計算精神病學則是基於生物學和認知機制來改善診斷的準確性，它最終將成為患者早期診斷的新工具。一項基於機制的分析表明，不合理的重複行為是多種疾病的共同特徵，比如強迫症、藥物濫用或者飲食失調。這類分析也能進一步鑒別不同類型的強迫症，並為精神病學家的個性化治療給出建議。

從原理上說，強迫症患者的信念和行動之間的矛盾可以有兩種解釋：他們認知環境的能力受到某種損害；或者他們認知準確，但是對已有的認知缺乏信心。

行動與思想分離

受此啟發，瓦吉和同事們決定調查強迫症患者和正常人在認知環境時，信念和行動之間的關聯；整理其中的因果關係，並找到患者出問題的原因。該團隊由劍橋大學研究生瓦吉和法布里斯·路易克斯（Fabrice Luyckx），和倫敦大學的神經經濟學家、論文通訊作者貝內德托·德·馬蒂諾（Benedetto DeMartino）帶領，他們用可靠的測試來研究信念和行動如何在認知過程中逐步發展。他們招募了24名強迫症患者以及25名健康志願者，並讓他們玩一個電子遊戲，受試者在遊戲中必須將目標（一個水桶）繞圈移動來接住從中心發射出來的色塊（一些硬幣）。受試者必須將水桶移到可能接到下一個硬幣的位置，並讓其在硬幣拋出前對預測的可靠性做出評估。大多數時候硬幣拋出的方向都差不多，和上次相比僅有些許改變，但有1/8的幾率會出現較大的變化。

遊戲截圖。受試者需要先把水桶（黃色圓弧）放置在圓圈的某一個位置，隨後在下方的滑塊條上從1到100給自己的信心評分；評分完畢後，圓心會射出一枚硬幣，被水桶接住就會得分。右上角顯示當前累計積分。硬幣射出的方向幾乎總是和上一次差不多，這使被試有了判斷依據。

硬幣落點。在75次試驗中，有1/8的概率，硬幣的落點會大幅變動（黑色方塊），兩次變動之間，硬幣的落點由一個高斯分布來決定。根據遊戲規則，研究者可以建立被試決策的數學模型，模擬被試的選擇和信心如何隨時間變化。

兩組被試在接住硬幣的成功率上沒有太大區別，但強迫症患者相比對照組更傾向於把桶精確地擺放在上一個硬幣的落點。健康參與者的行動更準確地反映數學模型的預期，而強迫症患者整體上偏離了這種預期。患者組對於精神病學家常說的「預測誤差」做出了過度反應，這種「誤差」表現為桶中心的擺放點以及硬幣的落點的不同。健康志願者對這些誤差不會過多注意，他們在心中對前幾次試驗中的硬幣的落點做了計算，得出平均，於是就不太變動水桶的位置，除非桶的位置離硬幣的平均落點相距太遠。

最關鍵的是，即使兩個受試組之間的預測準確率（預測準確率在硬幣改變方向時迅速下降，並在幾次投擲後上升）沒有明顯區別，表明患者對對環境的認知與正常人同樣準確，但他們對桶擺放的實際行動卻證明他們沒有運用這種能力來指導行動。「這項研究說明了強迫症患者行動與思想的分離，」瓦吉說，「這與患者的臨床表現密切相關，患者會說『我知道摸個門把手是不太可把手弄髒的，但即使這樣我也會不停地洗手。』」

研究組還發現當個體的癥狀越嚴重時，認知與行動分離的程度也更大。「我們發現信念和行動分離在強迫症中的重要性，知行的分離程度與癥狀的嚴重程度有明顯的相關，這十分令人興奮。」德·馬蒂諾說。這種結果表明強迫行為是強迫症的核心特徵，而不僅僅是特殊執念的表現（比如不停地洗手以減輕被污染的焦慮）。「傳統治療認為強迫症基於特定執念，這些執念驅使人們執行強迫動作來減輕自己的焦慮，」來自普林斯頓大學的計算精神病學家納撒尼爾·道（Nathaniel Daw）並未參與該研究，但他認為「這項研究支持另外一個觀點，認為強迫行為本身就是核心問題，而非特定執念的副產品。」

強迫症患者信念與行動的分離，及分離程度和病徵嚴重程度的關係。A圖的縱坐標代表信心變化能在多大程度上從行動上體現，如果信心減少越多，水桶移動越多，那說明信念和行動越統一，數值越大；信念和行動越不統一，數值越小，甚至呈負值。可以看到患者組數值較小。B圖的橫坐標即A圖縱坐標，縱坐標是患者嚴重程度。

德·馬蒂諾感興趣的是人在正常情況下的決策機制，尤其是信心與行動之間的關係。這兩者常常糾纏在一起，難以弄清具體的關係，但該研究組發現強迫症患者可以提供一個分離它們的自然途徑。傳統觀點認為一個人的信心可以通過行動衡量，例如在你做出行動前遲疑不決的時間長短反映了你的信心有多不堅定。「你可以通過檢視自己的行為來粗略地評估信心，但這不是大腦運作方式的唯一可能。」德·馬蒂諾說。如果一個人的信心要通過觀測他的行動來評估，那就很難把信心和行動分離開。但實際上，信心水平是有可能是被獨立地被評估的，它既能作為行動的指引，也能被觀測到——這種形式很像一個「並行」結構。而這種形式「正是我們的數據所顯示的，」德·馬蒂諾說，「因此除了臨床價值，這項研究還具有普適吸引力，這些病人能夠幫助我們區分不同的認知架構。」

研究的結果顯示大腦對信心的評估獨立於行動，但大腦健全的運轉依賴於信心與行動的緊密結合。這也與自我控制的「雙系統」理論模型相兼容。「雙系統」理論模型指做出合理行為的自我控制系統和鼓勵個體滿足慾望的衝動系統，它們是分開控制行為的，道說：「大部分關於強迫性的精神問題都與這兩個過程的脫節或失衡有關。」

需要注意的是，該研究僅僅是在一個很短的時間內對於已經患有強迫症的人進行的研究，因此無法明確地分辨因果關係。「我們不知道的是這種失衡導致的疾病，還是疾病導致的失衡」，道說。要搞清楚一般性的失衡與病人特殊執念及強迫行為之間的聯繫，需要對強迫症患者更長期的觀察，來研究疾病的不同方面如何隨時間發展。不過，如果與認知不匹配的行為確實就是強迫症的根源，這將代表一種更普遍的疾病機制，它可以解釋不同的臨床表現之下的更多種類的疾病。「我們希望通過弄清一般機制，而不是關注於個體的癥狀，來引導新的治療方法」，德·馬蒂諾說。「如果現在的研究暗示著強迫行為本身就是疾病的核心，那針對行為矯正的直接治療方法（比如認知行為療法）可能比試圖糾正患者執著循環思維的療法更有效」，瓦吉說。

找出大腦機制

研究團隊的下一步計劃是調查這種損傷背後的機理主要發生在大腦的什麼部位。研究人員已經知道部分強迫症患者前額皮層（frontalcortex）之間的連接不正常，該部位主要進行大腦高級功能的協調，比如計劃及對策；也知道一些更深層次的區域，包括腹側紋狀體區（ventralstriatum）有異常。而那個似乎決定了病人不正常行為的「預測誤差」也主要在腹側紋狀體產生。這些發現提示前額葉及紋狀體區之間的神經迴路可能是這類精神異常潛在的關鍵因素。利用腦成像技術對強迫症患者進行這方面的檢查，將能夠驗證這些假說的正確性。「精神失常其實就是大腦的失常」，瓦吉這麼說道：「精神病研究曾經留下了一些污名，比如我們常常以為精神病人就是瘋子或者覺得他們是在胡說八道，但我們就不會對癌症病人這麼說。」她接著補充，「將這些異常行為與大腦機制相聯繫起來也許有助於洗刷污名」。

這項研究展示了計算精神病學的潛在能力，瓦吉說：「這說明了將計算機領域與臨床方面相結合確實是一個有效的辦法，離開計算模型我們就不可能明確地指出這些行為與什麼相關——我們能夠理解模型中哪些部分解釋了行為問題。」

https://www.scientificamerican.com/article/an-inner-look-into-the-minds-and-brains-of-people-with-ocd1/

參考論文

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