整形外科解讀：99-14 整形外科皮膚病學 II—皮膚惡性腫瘤

介紹

皮膚癌是美國診斷為最常見的癌症形式，每年超過乳腺癌，前列腺癌，肺癌和結腸癌病例的併發症。 據估計，五分之一的美國人在其一生中將被診斷患有皮膚癌。 皮膚惡性腫瘤的發病率在過去幾十年中急劇增加。 美國人口中非黑素瘤皮膚癌發病率的最新分析表明，每年有200萬患者診斷出近350萬例新病例。 這個數字是從1994年的皮膚惡性腫瘤的估計年發病率增加了兩倍，這意味著一個主要的公共衛生問題，每年醫療保健支出超過20億美元。 皮膚癌的治療包括美國整形外科醫生執行的所有手術中的75％以上

基底細胞癌

流行病學與危險因素

在美國診斷的絕大多數皮膚癌病例是基底細胞癌（BCC）或鱗狀細胞癌。 BCC是世界上最常見的皮膚惡性腫瘤，占所有皮膚癌的近80％。 有明顯的全球地理變異性，最常見的是紫外線暴露最高的地區的光皮膚種群。 儘管死亡率很少，但局部侵襲性BCC可導致顯著的患者發病率。

BCC的主要危險因素是強烈的陽光和紫外線暴露。 其他風險因素包括Fitzpatrick皮膚類型I-II，皮膚癌家族史，男性性別，吸煙，人乳頭狀瘤病毒（HPV），暴露於砷或碳氫化合物，以前的輻射和獲得性免疫缺陷綜合征或全身藥物引起的免疫缺陷需要移植接受者。 雖然大多數發生偶發地，BCC也與幾種臨床綜合征，包括Bazex綜合征，Gorlin綜合征（基底細胞痣綜合征）和乾性皮膚色素沉著症相關聯。 聲波刺蝟信號通路的組成性活動被認為在BCC發病機制中起重要作用。

診斷和分期

大多數BCC出現在頭頸部和陽光暴露的四肢，並且可以分為幾種不同的生長模式的不同腫瘤類型之一。腫瘤型是一個關鍵的預後因素，並指導選擇治療方案。結節性BCC是最常見的腫瘤類型，經典地呈現為具有珍珠狀表面，分散毛細血管擴張和捲曲邊界的圓頂狀結節性丘疹。隨著它的擴大，它通常在中心潰瘍，給它經典的嚙齒動物潰瘍外觀（圖14.1）。囊性BCC是結節型的變體，其特徵在於囊性粘蛋白填充的中心核，其保留了結節性腫瘤的臨床表現。彩色BCC是具有棕色或黑色斑點的結節性腫瘤的另一種變體，其可以容易地與脂溢性角化病或結節性惡性黑素瘤混淆。淺表BCC是第二常見的腫瘤類型。它似乎是劃分為多中心的紅斑，經常發生在軀幹和四肢。這種病變的表面通常是鱗狀和潰瘍的，可以被誤診為皮膚真菌感染，盤狀濕疹，光化性角化病或牛皮癬。雖然在腫瘤灶之間經常出現「正常」的皮膚，表明每一個都分開出現，但該亞型顯示出顯著的徑向生長模式，並且每個焦點實際上是連接的，可能是由單次主要焦點引起的。頭痛或硬化BCC是最具侵襲性的腫瘤類型，通常發現於頭頸部。由於其潛在的發病和浸潤性生長特徵，診斷和治療是最困難的。它經常看起來像一個不太明確的扁平硬斑塊，類似於沒有創傷史的疤痕。在組織學上，這種腫瘤顯示出許多薄的線性延伸，可以進入深層真皮，使手術切除困難和複發頻繁。

組織活檢明確地確定了組織學亞型的診斷和特徵。 由於非常低的轉移率（0.05％），因此通常不需要額外的後處理，並且應該保留用於懷疑遺傳疾病或臨床綜合征的患者。 BCC治癒率可超過90％; 然而，複發頻繁，難以管理。 治療治療的可能性由幾種預後因素決定，這使得臨床醫生能夠識別出具有更高侵襲性病程複發的可能性增加的高風險病變（表14.1）。 風險分層指導選擇適當的治療方式進行腫瘤根除。 由於傳播淋巴結或遠處的頻率非常低，BCC的分期很少進行。

圖 14.1.? 結節性基底細胞癌。中央潰瘍引起經典的侵蝕性潰瘍外觀。 (Right photo courtesy of Christine Liang, MD.)

皮膚和軟組織

表 14.1

高風險的基底細胞癌、皮膚鱗狀細胞癌的特點

手術治療

原發性腫瘤根除BCC的選擇可分為破壞性或外科/切除手段。 破壞性治療方案通常保留用於低風險基底細胞腫瘤，並使用各種方法來破壞包括電外科手術，冷凍手術，頂部5-氟尿嘧啶，局部咪喹莫特，病灶內干擾素，放射線和光動力療法的腫瘤組織。 值得注意的是，這些模式並沒有明確確保腫瘤的清晰度。 然而，在選定的低風險病例中，整體成功率可以很好。

BCC的手術或切除治療可用於低風險和高風險的病例。解剖學上簡單區域（軀幹和四肢）的低風險病灶的切除活檢可以使成功率達95％以上。為了實現組織學上的陰性邊緣，存在輔助外科醫生的指南：腫瘤1厘米，建議5至10毫米的臨床邊緣。在高風險的病例中，特別是在獲得足夠的邊緣可能導致明顯畸形的情況下，直接切除活檢可以對手術切緣進行組織學評估，以確保其沒有腫瘤，從而最大限度地發揮重建的美感。莫氏顯微手術是面對複雜區域的高風險BCC中最明確的選擇方式和治療方法。高危腫瘤被連續切除，整個切除邊緣由莫氏外科醫生組織學檢查。繪製邊緣腫瘤的存在，並進一步切除受影響的區域進行檢查，直到邊緣清晰。莫氏手術在原發腫瘤中治癒率達98％以上，複發率達95％以上，但執行費用昂貴且耗時。莫氏手術的優勢在於，它在複雜的區域中保持正常的起搏和解剖結構，同時確保陰性邊緣和優良的治癒率。根據最近一項比較莫氏手術與直腸切除術的隨機臨床試驗，莫氏手術治療複發性基底細胞瘤具有更好的療效，而原發性BCC治療無統計學差異。

BCC通常具有良好的預後，因為腫瘤趨於緩慢生長並且很少轉移，但由於局部侵襲可能導致顯著的發病。 三分之一的複發發生在治療後的第一年，第二年的一半，第三年的三分之二不論治療方式如何。 患者應每治療一年後每六個月監測一次。

鱗狀細胞癌

流行病學與危險因素

皮膚鱗狀細胞癌（cSCC）是第二常見的皮膚癌，佔美國所有皮膚癌病例的15％?20％。 與BCC類似，cSCC發病率有明顯的地理差異，在陽光照射日增加的地區患者數量較多。 雖然原發性腫瘤可以是局部侵襲性的，但是當它是高度可治癒的疾病時，它通常在早期診斷。 美國每年大約有3,000名患者死於cSCC，更多的侵襲性或晚期腫瘤的發病率正在增加。

慢性累積陽光暴露是cSCC的常見危險因素，UVA和UVB都與腫瘤發病有關。這是很重要的，因為防晒霜中的防晒因子只能防止UVB的保護。 cSCC的發病率隨著年齡的增長而顯著增加，可能反映出累積暴露於陽光下的增加。 cSCC的其他環境危險因素包括放射病史，慢性炎症（如瑪竇林潰瘍），以及暴露於砷和碳氫化合物。器官移植繼發的慢性免疫抑制顯著增加cSCC的風險高達一般人群的250倍，與移植類型，免疫抑製藥物負荷和移植後的時間密切相關。 cSCC的主要危險因素包括Fitzpatrick I-II皮膚類型、頭髮、非黑素瘤皮膚癌明顯的前史，並與HPV感染。此外，某些遺傳性疾病如色素性皮膚病，大皰性表皮鬆解和嗜酸性細胞因子賦予發展cSCC的遺傳易感性。 UV誘導的p53腫瘤抑制基因突變被認為是角質形成細胞惡性轉化的分子機制。

診斷和分期

大多數cSCC被診斷為頭部和頸部的陽光暴露皮膚，手背，下臂和腿部。 然而，與BCC不同，cSCC可以起因於癌前期的光化性角化病，被鑒定為表現出發育不良生長和惡性潛能的紅斑，粗糙，鱗狀斑塊的區域。 高達80％的cSCC腫瘤與預先存在的光化性角化病有關，儘管所有光化性角化病的總體1厘米，快速生長，潰瘍，出血和紅斑。 皮膚角是光化性角化病的臨床變體，其呈現為類似於在皮膚平面上方延伸的錐體的角化過度突起。 大約15％的皮膚角實際上含有cSCC，並表示切除。

cSCC原位，也稱為Bowen氏病，頻繁呈現為緩慢生長，紅斑，鱗狀斑塊。在老年患者中最常診斷（>60歲），並且可能發生在身體的任何地方，包括粘膜表面。當cSCC原位發生在陰莖或大陰唇的龜頭的粘膜上皮上時，被稱為Queyrat紅細胞增生症。它最常見於未受割禮的男性，並被認為與慢性刺激，HPV感染和免疫抑制有關。它經典地在陰莖的龜頭上顯現為天鵝絨般的紅色斑塊。侵入性cSCC的進展發生在高達33％的病例在不同的時間段內。當cSCC原位發生在口腔或生殖器粘膜中時，它作為粘附的白色斑塊被臨床稱為藍斑病。值得注意的是，這必須與白細胞的其他原因（如慢性刺激（通常來自吸煙），念珠菌感染和HPV感染）區分開來。這通常需要活檢可疑病變。所有白斑患者的鱗狀細胞癌發生率為10％?20％。

角化棘皮瘤是一種快速生長的結節（數周至數月），主要發現在陽光暴露的皮膚中，有中樞性潰瘍或角蛋白栓塞（圖14.2）。 未經處理，可能自發漸開線。 角質結合感覺是cSCC的低級變體，但臨床難以與高級別的侵入性cSCC區分開來。 剃鬚活檢對這種區別是沒有幫助的; 因此，建議手術切除。

侵入性cSCC穿透基底膜到達真皮，並且從頭開始或與光化性角化病有關（圖14.3）。 特徵性病變是堅硬，隆起，粉紅色或肉色的丘疹，表面經常發生角化，鱗屑，潰瘍或結皮。 這些通常代表良好分化的腫瘤類型。 分化不良的病變通常是軟的肉芽腫性結節，出血，壞死和潰瘍區域以及角化缺乏。 陽光暴露區域與光化性角化病相關的侵襲性cSCC轉移風險低，預後良好。 然而，從頭侵入性cSCC是一種通常發生在免疫受損的宿主或慢性刺激（如燒傷）區域的高風險變異體，轉移率高達14％。

圖 14.2.? 角化棘皮瘤具有特徵性的臍中心角栓。如果不治療，它通常經歷一段時間的快速增長，然後在幾個月內自然消退；然而，它可以進展為鱗狀細胞癌伴轉移。

圖 14.3.? 浸潤性皮膚鱗狀細胞癌。

cSCC的診斷是通過組織活檢進行的，以區別於其他腫瘤或皮膚炎症病症。 除確定性腫瘤診斷外，cSCC患者應接受適當排泄淋巴結盆地的臨床檢查。 可觸及的節點應通過細針抽吸進行活檢。 cSCC的常規成像研究沒有指出，但應該在出現特異性神經癥狀或局部淋巴結腫大的患者中獲得。

美國癌症聯合委員會（AJCC）首次引入了一個完全獨立的cSCC系統，該系統以前被納入由80種不同的非黑素瘤皮膚癌組成的「皮膚癌」。這種新的TNM分期系統實現了多學科循證經驗，以更準確地描述cSCC的歷史和預後結果（表14.2和14.3）。由於大多數cSCC發生在頭頸部，所以該系統意在與AJCC頭頸分期系統一致。新的cSCC分級系統有幾個無表改變。 TNM系統的T分期（腫瘤特徵）已經被修改，以消除5cm尺寸的標準和侵入外皮結構標準來定義T4損傷。相反，增加了一個新的「高風險」功能列表，這些功能影響了整體的T分期。在這些特徵中，腫瘤分級現在也有助於整個階段組。 TNM系統的N分量（區域淋巴結）已經完全修訂，以納入數據，表明總體生存率隨著節點數量和數量的增加而減少。

雖然大多數cSCC在早期診斷和治癒，但報告的區域轉移率為0.5％至10％。 雖然原發腫瘤的哪些特徵被認為是區域傳播的「高風險」，但沒有一致的定義或分層，但是有一些可以用於指導管理的腫瘤和患者特異性特徵。 被認為是「高風險」的腫瘤特異性特徵包括位於耳朵，嘴唇或慢性傷口或疤痕中的腫瘤，水平尺寸>2厘米，厚度2至6毫米（低風險）或>6毫米（高風險 ），分化不良的細胞類型，神經周圍侵襲和快速生長或複發性病變。 器官移植受者或被診斷患有慢性淋巴細胞白血病，小淋巴細胞淋巴細胞，大皰性表皮鬆解症或艾滋病毒/艾滋病的患者更有可能表現出更積極的腫瘤類型和疾病進展（表14.1）。

手術治療

cSCC的手術治療方案與BCC的手術治療方案類似，並且基於評估局部局部複發或遠處轉移的風險。在選定的低風險病例中，可以使用破壞性治療方式，結果良好。直接手術切除可用於低風險和高風險病變。為了增加實現組織學上陰性邊緣的機會，推薦的低風險病灶的手術切緣為4 mm，高危病灶為6?10 mm。越來越多的原發性腫瘤的高風險特徵可能需要較大的切除邊緣。在解剖複雜的面部區域或特別高風險的cSCC腫瘤中，莫氏顯微手術是治療的首選。由於cSCC傾向於優先轉移到淋巴結，所以在使用前哨淋巴結活檢以診斷亞臨床淋巴結轉移和分期高危腫瘤方面有一些興趣和初步成功。然而，需要更多的控制前瞻性隨機試驗來確定是否檢測亞臨床淋巴結轉移將導致更好的臨床結果。

表 14.2

TNM分期類皮膚鱗狀細胞癌

表 14.3

皮膚鱗狀細胞癌的解剖分期/預後

目前沒有任何作用，輔助治療的患者有複發的風險。遠處轉移或晚期局部病患者不能接受手術或其他治療方式需要全身化療。

惡性黑色素瘤

流行病學與危險因素

惡性黑色素瘤是皮膚癌的最致命形式，在114,900例患者（46,770例無創性和68,130例侵襲性）中診斷，2010年美國死亡8,700例。在過去50年中，發病率穩步上升（目前為20例十五至三十九歲年輕白人婦女（過去十五年每年增長百分之三）及六十五歲以上白人（1975年以來每年增長百分之一點五）。總體而言，它是男性第五大惡性腫瘤，女性第七位，其中一名52人將被診斷患有黑素瘤。雖然黑素瘤占所有皮膚癌病例的5％以下，但會導致大於75％的皮膚癌死亡 - 約有一人每小時死於黑斑。事實上，黑色素瘤是一個重大的公共醫療保健問題 - 發病率正在增加，存在主要的可修改的風險因素（陽光照射），並且可在早期階段治癒，但不能在晚期疾病中治癒。

黑色素瘤危險因素的評估可分為宿主因素和環境因素。 導致發展黑色素瘤風險更高的主要因素包括身體特徵如公平特徵，Fitzpatrick I-II皮膚類型和藍/綠眼睛。 此外，許多常見的先天性痣，非典型痣和巨痣都與風險增加有關。 認為黑色素瘤的個人病史可能會導致發展為第二種黑色素瘤的5％生命危險。 最後，家族性黑素瘤占所有病例的約10％，並且與細胞周期蛋白依賴性激酶抑製劑2A基因座（CDKN2A），細胞周期蛋白依賴性激酶4（CDK4）和黑皮質素1受體（MC1R）內的突變相關。

也許黑色素瘤的最重要和可修改的環境危險因素是陽光照射，特別是短暫和強烈的暴露。 UVA和UVB暴露與黑素瘤密切相關。 在任何年齡的生命早期或超過五次晒傷中，一次或多次燙傷都會使黑色素瘤發生雙重危險。 常規的廣譜防晒用途可能會降低發生侵襲性黑色素瘤的風險。 重要的是要注意，雖然強烈的太陽損傷與黑素瘤非常密切相關，但並不一定需要進行惡性轉化，因為在相對陽光保護區域（腳底，肛門， 和陰道）。 這突出了黑色素瘤發病機制中宿主和環境因素的複雜多因素作用。

診斷和分期

由於早期發現黑素瘤對於改善公共醫療結果至關重要，所以在紐約大學蘭戈內醫學中心開發了簡單而有效的ABCDE診斷工具，以教育公眾和一般保健從業人員，簡化活檢可疑病變的決定（ 圖14.4）。 該工具利用五個簡單的標準來識別可疑的黑斑病的色素沉著病變：不對稱，邊界不規則，顏色不均勻，直徑>6 mm，以及隨著時間的推移，病變的出現或變化。 使用這些標準，通過臨床檢查檢測絕大多數黑素瘤。 然而，重要的是要注意，少數病變是非典型的，可以不著色（5％），類似於其他類型的切除性惡性腫瘤（基底或鱗狀細胞癌），或小於6毫米。

圖 14.4.? 惡性黑色素瘤。 可疑的黑斑病變表現出不對稱，邊界不規則，顏色斑駁，直徑> 6毫米，外觀發生變化。 （圖片由Richard L. Shapiro，MD提供）

黑素瘤可以分為五個臨床和組織邏輯生長模式，每個具有獨特的臨床特徵：表面擴散，結節狀，惡性雀斑樣痣、肢端雀斑樣痣，黑色素瘤和促結締組織增生性。除結節性黑色素瘤外，其餘的亞型源自不具有轉移能力的原位徑向生長期。生長模式的預後意義仍然是有爭議的，儘管亞型中鑒定出一些可能具有預後價值的遺傳因素。在30至50歲的患者中，淺表性擴張性黑色素瘤呈現為斑塊色素沉著或輕微升高的病變，最常見於男性和女性腿部的軀幹。正如名字所暗示的那樣，生長模式通常是表皮和徑向的，其中表皮中有分散的非典型黑素細胞。它是白種人群中最常見的亞型，可能對過去30年來黑色素瘤發病率的增加有顯著貢獻。結節性黑色素瘤是第二常見的生長模式，通常缺乏ABCDE黑素瘤篩選工具通常識別的經典特徵。這些病變通常呈現為平滑，單色（黑色或棕色）升高的結節或潰瘍質量，經常影響腿部或軀幹。它們在診斷時通常較厚且更先進，主要是由於相對較短或徑向生長期不足。

總體而言，結節性黑色素瘤占最厚厚的黑素瘤;然而，當考慮厚度和潰瘍時，存活率和預後與其他臨床類型的存活率和預後相似。結節性和淺表性瀰漫性黑色素瘤與平滑皮膚個體的陽光照射增加有關。惡性黑色素瘤（圖14.5）是一種緩慢生長的病灶，具有徑向擴散，通常在老年患者的長期受到太陽損傷的肛門部位（頭部和手臂）上長期存在色素沉著病變。在這種亞型中，色素沉著病變也是可能的。最常見的是在平坦的老年人中，平均年齡在65歲，與周圍皮膚的太陽眼鏡相關。 肢端雀斑樣痣黑色素瘤僅影響2％至8％的白種人，但占非洲裔美國人診斷的黑色素瘤的36％，這是該人群中最常見的亞型。它通常發生在手掌上，腳底或者指甲板下面（甲下），並且與其他亞型相比，呈現出比較先進的階段。通常呈現為延伸指甲板長度的顏料的縱向顏色的亞種變體，其顏料標記擴散到稱為Hutchinson標誌的鄰近的指甲褶皺。最後，成瘤黑素瘤是一種相對不常見的亞型，呈現為不明顯的斑塊或結節，可以很容易地在早期被誤診。它影響老年患者（儘管不像惡性黑色素瘤那麼古老）在頭頸部最常見，發生在男性中的頻率是女性的兩倍。脫髮性黑色素瘤經常與神經侵襲相關，並沿著筋膜平面擴散，並且在診斷時往往更厚。他們局部侵襲性較高，局部複發率較高，但淋巴結受累率較低。這些臨床特徵更類似於軟組織肉瘤，這表明與其他亞型相比，脫髮性黑素瘤的潛在生物學可能是獨特的。

確定性活檢仍然是建立診斷和提供有關分期和預後的有價值信息的關鍵因素，因為黑素瘤的組織學特徵是5年和10年生存率的強大獨立預測因子。對於正常組織具有1?2mm的邊緣的全層切除活檢是可疑病變的選擇方法。在位於完全切除術在技術上困難或導致顯著畸形（即面部區域）的區域中的較大損傷中，可能需要進行切口活檢或多次穿刺活檢。這應該包括最突出的病灶區域。不應該對具有高臨床懷疑黑素瘤的病變進行刮片活檢，因為無法接受的較高的陽性深部邊緣率，這妨礙了準確的分期和治療。診斷為皮膚黑色素瘤的所有患者都經過相關淋巴結盆腔的徹底皮膚評估和臨床評估。新診斷的侵襲性黑色素瘤患者的進一步篩查工作包括胸部X線檢查，完全血細胞計數，肝功能檢查和血清乳酸脫氫酶（LDH）。系統檢查或這些篩選模式的異常發現應該提示進一步的成像研究，如計算機斷層掃描（CT）掃描或正電子發射斷層掃描（PET）掃描。患有頭頸部原發性腫瘤的患者可能從CT或PET成像中獲益，以確定疑似淋巴結受累。進一步的轉移性治療包括血清鹼性磷酸酶，血清肌酐，身體CT成像，腦MRI和骨掃描。

圖 14.5.? 惡性黑素瘤是一種慢性進展性黑素瘤，由惡性細胞組成，無侵襲性生長。 （圖片由Richard L.Shapiro，MD提供）

AJCC最近更新了2001年描述的以前系統中的黑色素瘤分期系統（表14.4和14.5）。前哨淋巴結活檢的廣泛應用以及臨床醫生之間的大量合作使AJCC能夠使用過去十年收集到的循證數據更新分期指南。使用38,918名黑素瘤患者，2009年AJCC分期和分類指南確定了幾項新發現。腫瘤厚度，有絲分裂率和潰瘍是與局部腫瘤相關的最重要的預後因素。此外，由於有絲分裂率是腫瘤厚度後生存的第二大預測因子，建議有絲分裂率取代Clark水平作為定義T1b病變的標準。克拉克的水平不再推薦用於黑色素瘤分期。 TNM分類系統的N分量（區域淋巴結）被修改為包括轉移淋巴結的數量，全部腫瘤負荷和原發性病變的潰瘍。 TNM分類系統的M組分（遠端轉移）繼續由遠處轉移部位和血清LDH升高定義，已被確定為IV期患者生存結局的獨立預測因子。最後，所有通過前哨淋巴結活檢（包括通過免疫組織化學染色鑒定的微觀結節性轉移）的患者，無論整體腫瘤負荷如何，都被歸類為III期，為ⅡB-ⅢA期疾病提供了更準確的生存估計。

診斷為黑素瘤的患者的5年生存率和10年生存率見表14.6。 然而，黑色素瘤的預後是一個複雜的過程，並且基於臨床試驗中的觀察而不斷發展。 因此，已知對進展（年齡，性別，原發性病變的解剖位置和遠處轉移的數量）有影響的AJCC分期系統未考慮的因素有助於個體患者的長期外表。 為了發展統計學模型以預測使用個體患者特徵的局部黑色素瘤的生存結果，AJCC黑色素瘤工作組基於來自鈥50,000黑素瘤患者的臨床資料發布了基於互聯網的預後工具。 該工具已經成功地對獨立數據進行了估值，並且是臨床醫生根據其個體情況特徵為患者提供基於實證的預後數據的有價值工具。

手術治療

寬而深切除。手術切除不僅對建立診斷至關重要，而且也是惡性黑色素瘤的確定性治療。歷史上，基於觀察到黑色素瘤傾向於與主要部位重現的傾向，提倡5cm的邊緣進行局部腫瘤切除。然而，在過去幾十年中，手術切緣指南已經通過幾項隨機前瞻性臨床試驗重新定義，並且主要依據原發病灶的厚度（表14.7）。在許多情況下，原發性腫瘤可以用全厚度的橢圓切除管理，直到深層柔性筋膜的水平，並且初次閉合。有挑戰性的解剖部位包括耳朵，臉，手和腳。耳廓的黑色素瘤通常通過全厚度楔形切除術和主要閉合來治療，這是由於下面的接近於薄的上覆皮膚。面部原發性病變可能是特別具有挑戰性的，並且應盡全力用推薦的食物來消除原發性病變。然而，中層厚度病變（1至4毫米）的解剖複雜區域的邊緣較窄可能會被考慮 - 局部複發率較高，但對長期生存率沒有顯著影響。手指和腳趾的侵入性黑色素瘤通常需要通過靠近原發病灶的中指骨截肢（圖14.6）。在指數，中，環或小指的亞黑色素瘤中，這需要通過中指骨的中間部分進行截肢;拇指，通過近指骨。同樣，對於大腳趾（數字黑素瘤的最常見部位）和剩餘腳趾，建議通過中近端指骨進行截肢。手掌或足底黑色素瘤需要切除到具有主要閉合或局部組織重排的手掌/足底筋膜。手/腳或網狀空間病變處的背部損傷需要軟皮層切除至腱或骨與皮膚移植或局部皮瓣覆蓋。

表 14.4

TNM分期用於皮膚黑色素瘤分期

前哨淋巴結活檢。 前哨淋巴結是流域內的第一個淋巴結，可以在擴散到該區域的其他節點之前從原發腫瘤部位接受淋巴細胞交流。 根據觀察結果，淋巴結切除標本中檢測到黑素瘤淋巴結擴散時，這個功能定義的淋巴結幾乎被普遍涉及到，這種重要的「標記」的選擇性抽樣可以作為其他部分參與的準確預測因子。 由許多前瞻性的隨機臨床試驗支持，前哨淋巴結活檢的可行性和準確性已經確定。 由於前哨淋巴結活檢的經驗和成功，它是淋巴結轉移高危患者的護理標準。

大多數從業者主張在臨床I / II黑色素瘤的前哨淋巴結活檢，腫瘤厚度為1.00至4.00毫米，臨床陰性淋巴結（表14.7）。此外，可以考慮腫瘤患者在0.76至1.00毫米之間，其特徵如潰瘍，淋巴血管浸潤，年齡4.00 mm腫瘤和臨床負面淋巴結的患者受益於從前哨淋巴結取樣獲得的預後信息。前哨淋巴結活檢的技術限制包括以前的廣泛和深刻的意義，廣泛的重建和局部組織重排，解剖位置有多個流域（即頭皮）或解剖部位，其中主要是非常靠近前哨淋巴結（即覆蓋腮腺），γ檢測困難。在先前廣泛和深切除術的患者進行簡單的閉合，前哨淋巴結活檢是可行的選擇，應在指定的地方進行。

表 14.5

解剖階段/皮膚黑色素瘤預後組

前哨淋巴結活檢的過程包括使用兩種補充技術對前哨淋巴結作圖：術前淋巴造影術和使用藍色染料的引流淋巴圖案的直接術中可視化。通常在手術早晨，患者在原發腫瘤部位周圍注射γ-發射放射性膠體（通常為鍀-99m），接著是γ-發射圖案的連續圖像。當膠體進入病變周圍的淋巴管道時，它會傳播到收集的第一個淋巴結，在發射成像上形成「熱點」（圖14.7）。這標識了前哨淋巴結的解剖位置，但不提供它是否包含轉移性黑色素瘤的信息。該區域被標記，患者被發送到具有圖像的操作套件以引導外科醫生識別哨兵節點。在誘導全身麻醉後，第二次淋巴圖譜技術用於術前鑒定前哨淋巴結。將藍色染料（異硫丹藍或亞甲基藍）皮內注射到原發性黑素瘤周圍，並按摩約5分鐘以增加淋巴管中的染料流動。基於後發射成像和標記，在擬議的前哨淋巴結部位進行有限的切口，並且通過使用手持式γ探針和藍色染料的存在來指導淋巴結盆腔的解剖淋巴管或淋巴結。理想的前哨淋巴結識別將是具有顯著γ發射的單個藍色淋巴結;然而，經常地，藍色染料不存在，並且通過單獨的放射性活性可靠地進行鑒定。然後切除前哨淋巴結，注意不要打擾周圍淋巴結盆腔的通道，並送到福爾馬林進行病理學治療，以進行永久性修復，切片和免疫組織化學。冷凍切片通常是不鼓勵的，儘管免疫染色的進步可能使這種技術更加廣泛。剩餘淋巴組織調查應顯示哨點最高排放量的10％。大於10％表示存在額外的「前哨」節點，這些節點應以類似的方式被切除和處理。經過腎移植術後，原發病灶被切除，兩個部位關閉。

表 14.6

皮膚黑色素瘤的生存率按階段

圖 14.6.? 典型的亞型黑色素瘤截肢水平。

表 14.7

手術治療皮膚黑色素瘤

圖 14.7.? 淋巴掃描顯示放射性膠體對前哨淋巴結的定位。 （圖片由Russell S.Berman，MD提供）

H＆E染色常規組織學檢查傳統上是前哨淋巴結檢查的黃金標準，識別前哨淋巴結標本中15％?20％的微靜脈疾病。然而，容易漏掉高達12％的真陽性節點。免疫組織化學染色使微轉移檢測靈敏度提高了40％。由於其實用性，微轉移節點的免疫組織化學鑒定已納入2009年AJCC分期系統。 S-100是檢測黑色素瘤的最敏感標記（在>90％黑素瘤中檢測到），但也在廣泛的不同細胞類型和腫瘤中表達，限制了其作為標記的特異性。 HMB-45和MART-1是在黑色素瘤中檢測到的更特異性的細胞標誌物，但每種缺乏敏感性。因此，這些腫瘤標誌物的組合用於病理檢查。最近，逆轉錄聚合酶鏈反應已被用作分子分期工具，正在進行的試驗正在評估其效用。

淋巴結清掃。 通過檢查，細針抽吸和/或前哨淋巴結活檢診斷的臨床相關節點的患者中指出完全手術淋巴結清掃術。 淋巴結狀態是分期惡性黑色素瘤最重要的預後因素。 修訂的黑色素瘤AJCC定位系統占陽性淋巴結的數量以及整體腫瘤負擔。 只有一個陽性淋巴結的患者比具有多個淋巴結的患者預後更好。 然而，有一些爭議存在於臨床上無關節段患者的選擇性淋巴結清掃的整體效果。 雖然多項臨床試驗未能對非選擇性選擇性淋巴結清掃顯示出任何益處，但可能有一些數據表明它可能在選擇的病例中提供生存獲益。

雖然潛在的治療，一個完整的淋巴結腫瘤具有顯著的發病風險的重大風險。 術後淋巴水腫是已經應對黑色素瘤診斷的患者的身體和心理困擾的主要來源。 腋窩和腹股溝淋巴結清掃術後淋巴水腫發生率分別高達30％?60％，與僅有前哨淋巴結活檢的淋巴水腫發生率相比差異在3％?7％。 聯合患者重要的是，使用前哨淋巴結活檢顯著降低淋巴水腫的風險，但並不能完全消除。

晚期黑色素瘤。 IV期黑色素瘤的預後差，只有10％?15％的患者存活5年以上。 已經在臨床試驗中研究了許多方法，包括免疫治療（高劑量白介素2，干擾素α，聯合治療，過繼性免疫治療和疫苗），全身化療（達卡巴嗪和氟泰他汀），孤立肢體灌注和放射治療 ，每個在高度選擇的情況下的成功有限。 然而，沒有任何挑釁性數據表明任何這些治療可靠地延長IV期黑素瘤的存活。 在沒有有效的藥物治療的情況下，轉移性黑色素瘤的手術治療可以為選擇具有分離或有限轉移負擔的患者提供生存獲益。

默克爾細胞癌

梅克爾細胞癌是一種相對罕見的（每年約1500例），但侵襲性皮膚惡性腫瘤，通常影響具有50歲以上陽光照射病史的平滑皮膚病人。它與紫外線暴露有關，非黑素瘤皮膚癌的病史，放射線暴露，免疫抑制，器官移植，B細胞瘤形成和外胚層發育異常。 Merkel細胞癌通常在陽光暴露的皮膚上呈現為孤立，無痛，紅斑的結節，大約一半的病例出現在頭頸部，約10％出現在眼周區域（圖14.8）。最常見的轉移部位是淋巴結，25％?30％的患者最初存在淋巴結受累。臨床上，默克爾細胞癌的侵襲行為和淋巴擴散都類似於黑素瘤。診斷是通過活組織檢查確定的，其特徵是真皮空間中具有緻密結節的小嗜鹼性細胞，通常具有淋巴血管侵襲，其必須與其他小細胞腫瘤特別是肺細胞癌特異性不同。進一步的處理應該包括胸部成像以幫助排除這種可能性。

圖 14.8.? 梅克爾細胞癌的頭皮。 （圖片由Joseph F. Merola，MD提供）

原發性腫瘤的手術治療是廣泛的活檢，通常有2到3厘米的邊緣。 當地複發率高達40％?45％。 在解剖複雜的區域，應考慮莫氏手術。 由於默克爾細胞癌傾向於在轉移到遠端部位之前首先傳播到淋巴結盆腔，因此推薦前哨淋巴結活檢或選擇性淋巴結切除。 確定生存的最有力的預後因素是存在淋巴結轉移。 輻射被認為是腫瘤>2厘米的輔助治療，可以在主要部位和淋巴結盆地的手術管理後使用。 化療在治療中的作用非常有限。

存在Merkel細胞癌的幾種不同的分期系統，當比較不同研究的結果數據時，使預後困難。 局限性疾病的5年生存率範圍為44％至68％，區域或轉移擴散率為23％至42％。 最近，AJCC開發了一個更加標準化的循證系統，專門針對默克爾細胞癌，不需要包括所有其他非黑素瘤皮膚癌（表14.8和14.9）。

隆突性皮膚纖維肉瘤

皮膚纖維肉瘤突起（DFSP）是一種真皮成纖維細胞起源的軟組織肉瘤，其發病機理尚不清楚。很少發生，年發病率只有每百萬4.2。 DFSP通常在成年人的軀幹和四肢呈現為緩慢生長，無痛，暴發或紅斑的結節斑塊。然而，其臨床表現可能不同，腫瘤的發展與創傷或瘢痕形成有關（圖14.9）。 DFSP可疑的病變應進行針刺，切除或切除活檢以確診。這些腫瘤大部分組織學分類為「低級」，並且與手術切除後有利的預後相關。然而，纖維肉瘤性「高級」變異型（約10％的病例）代表具有轉移潛力的更具侵襲性的腫瘤。如果存在轉移性擴散的癥狀和癥狀，則可能需要進一步評估CT或PET成像。儘管複發率高，但轉移性疾病只發生在1％?2％的病例。大多數患有DFSP的患者有很好的療效，死亡率很少。

推薦使用3cm邊緣的寬局部切除術，儘管出現非正常膠原蛋白的腫瘤的亞臨床延伸可能常常導致切除不良。儘管局部切除局限性，但未能實現陰性的利益被認為是DFSP發現的局部複發率高的原因。在一項來自紀念斯隆凱特琳癌症中心的159名患者的研究中，儘管局限性較強，但仍有53％的患者發現其陰性率為21％，局部複發為21％。一些作者主張莫斯的DFSP顯微手術，特別是在美容敏感領域，但較大的研究尚未公布。傳統上，輔助放射治療在手術後仍然存在殘留疾病時，可用於降低局部複發的風險。此外，焦油性分子療法（如選擇性酪氨酸激酶抑製劑甲磺酸伊馬替尼）的出現為DFSP的輔助治療提供了新的有效和安全的選擇。

表 14.8

默克爾細胞癌TNM分期分型

圖 14.9.? 皮膚纖維肉芽腫起源於先前的瘢痕。 （圖片由Richard L.Shapiro，MD提供）

皮脂腺癌

皮脂腺癌（也稱為皮脂腺癌，皮脂腺癌或瞼板腺癌）是一種罕見的侵襲性腫瘤，起源於皮脂腺細胞。大多數皮脂腺癌發生在眼周區域，通常在眼瞼中，通常來自骨的瞼板腺。這些腫瘤可能從頭開始出現，但有些已顯示源於預先存在的皮脂腺損傷如皮脂痣。 Muir-Torre綜合征是常染色體顯性皮膚病，其特徵在於與內部惡性腫瘤如胃腸道，婦科腫瘤或泌尿系腫瘤相關的皮脂腺皮膚腫瘤（包括皮脂腺癌）。皮脂腺癌最常見的臨床表現是無痛，圓形，皮下結節。然而，由於其各種臨床和組織學外觀，皮脂腺癌通常模擬良性或較少侵襲性病變，這可能導致診斷延遲或不適當的治療。出現非典型或複發性瞼炎，眼瞼增厚或持續性瞼炎的患者應及時評估皮脂腺癌。老年和女性是發展這些腫瘤的重要危險因素。

如果存在廣泛的眼周介入，可以進行軌道成像。 組織學診斷通過切口或切除活檢證實，其應包括全層皮膚，瞼板和瞼結膜。 主要治療方法是外科手術，採用寬度為5?6 mm的局部切除或莫氏顯微手術。 後方腫瘤延伸可能需要軌道外滲。 複發發生在三分之一以上的病例中，大約25％的患者出現轉移。 放射治療保留用於治療轉移性疾病或軌道參與不希望接受放射治療的患者。

表 14.9

解剖學的階段/預測默克爾細胞癌組

上期：整形外科解讀：99-13 整形外科皮膚病學 I—皮膚護理和良性皮膚病

參考：Grabb and Smith s Plastic Surgery (7th Revised edition)

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