最新共識：巴雷特食管及其早期腺癌的治療

由國內31位消化病學、消化內鏡學以及消化病理學專家共同制訂了《中國巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識(2017，萬寧)》，旨在規範國內對巴雷特食管及早期食管腺癌的篩查、診斷和治療，提高國人的健康水平。

以下主要為該專家共識中關於巴雷特食管及其早期腺癌的治療部分內容。

生活方式干預和藥物治療

咖啡、濃茶等可使食管下括約肌鬆弛，增加患者的反流癥狀，所以生活中應盡量避免此類飲食。

抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物，但目前尚無證據顯示哪一類藥物可以使化生的柱狀上皮逆轉或者有確切的證據證明可以預防其癌變，因此不推薦預防性使用質子泵抑製劑來預防食管異型增生(上皮內瘤變)和食管腺癌，只限於通過抑酸治療改善患者胃食管反流的癥狀。巴雷特食管伴有糜爛性食管炎以及反流癥狀者建議應用大劑量抑酸劑治療，另外，巴雷特食管的治療可以輔以黏膜保護劑、促動力葯等。

內鏡下治療

內鏡下治療適應證

有異型增生(上皮內瘤變)的巴雷特食管及早期巴雷特食管腺癌。

對於早期巴雷特食管腺癌、高級別異型增生(高級別上皮內瘤變)，建議行EUS檢查評估病變浸潤深度及淋巴結轉移情況，並予以內鏡下根治切除治療；對於伴有低級別異型增生(低級別上皮內瘤變)的巴雷特食管患者，建議行內鏡下切除或消融治療；不行治療的伴有低級別異型增生(低級別上皮內瘤變)的巴雷特食管患者，予以密切監測隨訪，每6～12個月隨訪1次。

內鏡下治療的方法

(1)內鏡下根治切除治療

內鏡下根治切除治療包括內鏡下高頻電圈套器切除術、內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)。

推薦對胃食管結合部的0-Ⅰp型腺瘤性病變和息肉等應用高頻電圈套器切除術。

EMR對治療伴有異型增生(上皮內瘤變)的巴雷特食管及其早期腺癌是安全有效的，應作為臨床一線治療的方法。目前採用的EMR技術已日趨多樣化，如：標準EMR(黏膜下注射法黏膜切除術)、透明帽輔助法黏膜切除術(EMRC)、結紮式EMR術(EMR-L)、分塊黏膜切除術(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)等。各種EMR操作步驟雖略有不同，但基本原則與操作技巧基本一致。具體EMR術式的選擇根據病灶具體情況而定，以獲得最佳療效。有些直徑略大的病變也可以通過EPMR治療，特別指出的是EPMR由於分片切除病灶，切下的小片組織由於受電凝等作用後常影響進一步的病理評估，故病灶大於2cm時不推薦行EMR治療。如果術後殘留部分較大時應再次EMR追加切除，對於小的殘餘用熱活檢鉗或氬離子束凝固術燒灼處理。切除的標本要回收，進行病理組織學檢查。

對於直徑≥2cm的病灶採用ESD治療可獲得完整切除，有利於術後的病理評估，更好地確定治療療效以及是否需要進一步治療。但由於食管黏膜層較薄，黏膜下層血管豐富，無漿膜層，且操作空間較小，因此食管ESD治療難度較高。食管ESD基本流程包括：標記黏膜下注射黏膜預切開黏膜下剝離創面處理。提醒術者操作時需考慮到食管管壁結構的特殊性，調整諸如黏膜下注射的深度、標記時電凝的功率等技術參數，以減少出血、穿孔等併發症的發生。

隧道式黏膜剝離術是在經典ESD基礎上的改進，其提出主要是針對長度在4cm以上的環周型病變。在環形切開上下緣後，從上緣向下進行隧道式剝離，即先從黏膜下剝離使內鏡直接從遠端環切口穿出，再沿隧道兩側剝離黏膜，直至完全剝離病變。該方法克服了食管環周病變經典ESD切除後無法對切緣進行精確評估的缺點，但術後容易出現食管狹窄，術前應與患者和/或家屬說明此情況。

(2)內鏡下毀損治療

消融技術主要包括射頻消融(RFA)、光動力療法(PDT)、冰凍療法(cryotherapy)、氬離子束凝固術(APC)。

內鏡檢查及治療的術前準備

(1)知情同意：將內鏡檢查和/或治療的必要性以及可能出現的不良事件(諸如：麻醉意外、黏膜損傷或感染、出血、穿孔、病灶切除不完全或基底部有惡變需進一步行根治性手術、術後狹窄，以及術中的心、肺、腦血管意外等)告知患者並簽訂術前知情同意書。

(2)完善術前各項相關檢查，如心電圖、凝血功能等，穩定高齡患者以及合併其他內科疾病患者的病情。

(3)做好上消化道準備，如檢查前/術前禁食8 h，術前5 min口服去泡劑、去黏液劑及局部表面麻醉潤滑劑。

(4)準備手術需要的各種器械以及藥物，特別注意搶救設備及藥品的準備。

(5)充分評估病情，選擇最適治療方案。

(6)有條件者可選擇無痛苦內鏡檢查積極治療。

內鏡下治療的常見併發症及處理方法

早期食管癌及癌前病變內鏡下治療的併發症主要包括出血、穿孔以及食管狹窄。

對早期食管癌及癌前病變內鏡下治療併發症處理的原則為首選內鏡下處理，內鏡下難以解決者選擇外科手術治療和/或放射介入治療。常用的技術包括內鏡下電凝止血、鈦夾止血、鈦夾封閉穿孔、內鏡下病變再次切除、內鏡下食管狹窄擴張治療以及糖皮質激素治療等。

內鏡治療術後患者的處置

(1)當日禁食，可飲水，次日可進流食，逐漸增加飯量。

(2)給予黏膜保護劑，予以質子泵抑製劑抑酸治療。

(3)一般不用抗菌藥物，當切除面積較大時可應用抗菌藥物。

出現以下情況建議追加內鏡或外科手術

(1)切除標本的側切緣陽性者建議再次行內鏡下治療或外科手術治療。

(2)有以下任意 1條者均建議追加外科食管癌根治手術：切除標本基底切緣陽性；浸潤至黏膜下層 500 μm以上 (SM2期及更深) ；脈管侵襲陽性；低分化及未分化癌。

內鏡治療療效評價

(1)整塊切除(en bloc resection) ：病灶在內鏡下被整塊切除並獲得單塊標本。

(2)完全切除/R0切除(complete resection/R0 resection)：內鏡下切除標本的側切緣和基底切緣無腫瘤殘留。

(3)不完全切除/R1切除(incomplete resection/R1 resection)：內鏡下切除標本的側切緣和/或基底切緣無肉眼可見腫瘤殘留，但顯微鏡下可見腫瘤殘留。

(4)殘留切除/R2切除(residual resection/R2 resection)：內鏡下切除標本的側切緣和/或基底切緣有肉眼可見的腫瘤殘留。

(5)Rx切除(Rx resection)：由於血凝塊或分塊切除的影響，無法進行標本切緣評估時稱為Rx切除。

(6)內鏡下完全治癒：屬於R0切除；黏膜內癌或黏膜下層浸潤深度不超過500 μm(SM1期)的黏膜下癌；無脈管浸潤；組織學類型為高、中分化。

(7)殘留(residual) ：術後6個月以內在原切除部位及周圍1 cm內黏膜發現腫瘤病灶。

(8)局部複發(local recurrence) ：手術6個月以後在原切除部位及周圍1 cm內黏膜發現腫瘤病灶。

文獻來源： 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心, 中華醫學會消化內鏡學分會, 中國醫師協會消化醫師分會. 中國巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識(2017，萬寧) [J]. 中華內科雜誌,2017,56( 9 ): 701-711.

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