一個小小的醫案，就能看出一個中醫的水平

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病例1

李某，男，成。

初診：1994年5月27日。高血壓病，並發腦血栓，145/120mmHg，鎮肝熄風湯加減。

處方：懷牛膝40g 白芍30g 天冬9g 玄參30g 代赭石（先煎）60g 茵陳9g 生龍骨（先煎）90g 生牡蠣（先煎）90g 生麥芽9g 川楝子15g 生石膏100g 白菊花30g 五劑。

二診：1994年6月2日。高血壓並發腦血栓。

處方：懷牛膝40g 白芍30g 天冬9g 龜板9g 玄參30g 代赭石（先煎）90g 茵陳9g 生龍牡（先煎）各90g 生麥芽9g 川楝子9g 生石膏100g 鉤藤30g 白菊花30g 半夏12g 膽南星12g 五劑。

醫師：曹東義

【評按】

今天翻看這個20多年之前的病例，存在很多缺點。首先，患者年齡不詳，病史資料不全，證候、舌脈等沒有詳細敘述，是一個不完整的病歷，難以總結。在這裡揭示出來，當引以為戒。臨床上不能輕易使用「以方測證」，因為測出來的證，與本來固有的證，也許存在很大差異。

隨著經驗的積累，我覺得臨證的時候，必須把患者各種能抓住的信息、證候都記載下來。有的時候，患者的主證雖然沒有消失，但是其他相關證候都已經得到改善，這也是治療有效的佐證。如果沒有記錄，不僅一切無從談起，而且也可能因為患者不滿意而改弦更轍，過早地調整了方葯，或者一時慌亂，失去主見，更難見效。因此，完整的病例記錄，是積累經驗必不可少的基本功。

【姬】這本書，以「缺點」開始，說真的，我對曹東義先生能直面「不足」且將其示之以眾的精神，很是敬佩。大家風範之一，就是肚量。前車之鑒，後事之師，前人的經驗，能讓後人錦上添花，但前人的教訓，更能給後人以警示。即使不添花，最大的可能就是在中醫的路上停滯不前，但如果沒有警示，常在河邊走哪有不濕鞋，一著不慎，卻很有可能毀了自己的中醫前途不說，更能讓患者的身體更糟糕甚至生命休矣！

我們都年輕過，年輕就是犯錯誤的階段，敢於直面人生，乃真正的勇士；同理，我們對待中醫病案，彼時和此時，由於知識和能力的不同，年齡階段的不同，看問題的角度不同，所得出的結論也就不大相同，除非20多年的你和現在的你「變化」不大，沒有什麼長進。

這個病案的評述，曹東義先生雖然說了「是一個不完整的病例」，雖然說了「以方測證」不可取，但有自謙的成分在，因為有水平：

首先，是這個病案中的劑量大：懷牛膝40克，生龍骨牡蠣各90克，生石膏100克，白菊花30克，雖然有四兩撥千斤之說，但響鼓需要重鎚，而且，只有辨證準確的情況下才敢用重鎚來擊。從二診來看，沒有出現什麼不適，否則，就不會有相似的處方出現，由此來看，重鎚擊鼓得效，才基本是「效不更方」。

其次，是這個病案有據可依：雖然沒有舌、脈的表述，沒有癥狀的記錄，但有西醫的病和血壓值存在。

一般來說，不能見到西醫的病就直接用中藥來調治，不過，中西醫可以結合，關鍵是要找到結合點。從這個病案的記述中我們不難發現，已經有了「高血壓病，並發腦血栓」，也就是已經告訴了我們患者的癥狀為「頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸」、「偏側上下肢麻木無力、口眼歪斜、言語不清」等；從低壓已經為120mmHg可知，低壓已經很高了，什麼是壓力？從中醫的角度來看，中醫上的氣是產生壓力的根本原因，壓力很大，說明「氣」很盛；由於病變部位在頭，頭部的「氣」很盛，治療自然就是降氣，故而，用降氣之品牛膝、龍骨、牡蠣等此為正治；血為氣之母，讓氣有所藏而滋陰用天冬、白芍、玄參，為謀治；氣有餘便是火，用清熱之品茵陳、石膏、菊花等為常治。

砍樹留根，用藥護胃，脾胃為後天之本，歷代醫家很重視照顧脾胃，曹東義先生也一樣，處方中加用麥芽來護胃氣。這裡，更高明的是用生麥芽，名醫大家張錫純先生在《醫學衷中參西錄》中說到：「大麥芽性平，味微酸，雖為脾胃之葯，而實善舒肝氣（舒肝宜生用，炒用之則無效）。蓋肝於時為春，於五行為木，原為人身氣化之萌芽（氣化之本在腎，氣化之上達於肝，故肝為氣化之萌芽），麥芽與肝為同氣相求，故善舒之。」前面說了，氣盛則壓力大，當用理氣之品後，氣散則壓力自然降低。由於更多的理氣葯有傷陰之弊，故而，這裡用生麥芽一舉兩得，不但護胃，而且理氣還不傷陰。

百病皆為痰所致，特別是中風患者，故而二診時加用半夏和膽南星來祛痰，尤為對症。

由此可知，短短的一個病案，就能看出曹東義先生二三十歲時的臨床功底就相當不錯！

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