楊波：提高CRT反應的策略
楊波
武漢大學人民醫院
醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師，現任武漢大學人民醫院心血管內科II科主任...
心臟再同步化治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）是射血分數降低心力衰竭合併心室不同步的有效治療措施。CRT可顯著降低心衰相關的發病率和死亡率並改善心衰患者的生活質量。然而，並非所有植入CRT的心衰患者均能從中獲益。植入CRT後不能使心衰患者獲益，臨床上定義為CRT無反應。CRT無反應既包括不能改善心功能、提高運動耐量和生活質量的臨床無反應，也包括不能提高射血分數和逆轉心臟重構的左室無反應。在植入CRT的心衰患者中，大約有三分之一的患者CRT不能有效改善臨床指標，有近二分之一的患者CRT不能逆轉左室重構。影響CRT反應的因素包含了病人選擇、CRT植入過程、CRT參數程式控制優化、心衰優化藥物治療和病人隨訪等多個方面。CRT無反應的常見原因包括病人選擇不恰當、左室電極位置不理想、心臟疤痕負荷重、雙室起搏比例低、AV－VV間期不合理、左室導線脫位或失奪獲等。本文針對CRT無反應的常見原因提出了相應的處理策略。
1.選擇合適的病人
CRT的基本適應症是有癥狀的心衰伴左室射血分數降低且存在心室不同步的證據即QRS時限延長。CRT植入前需排除導致心衰的可逆性原因如缺血、心律失常（心動過速依賴性心肌病）或原發的瓣膜疾病。QRS形態和時限、心衰的病因、性別、心功能以及合併的臨床疾病都與CRT反應相關。典型左束支傳導阻滯優於非左束支傳導阻滯，QRS時限大於150ms優於QRS時限小於150ms。QRS時限小於120ms不推薦行CRT植入。非缺血性心肌病優於缺血性心肌病。女性優於男性。竇性心律病人優於合併房顫的病人。Khatib等提出EAARN評分，即射血分數小於22％、房顫、年齡大於等於75歲、腎功能不全和心功能IV級。每一項均是CRT植入患者死亡率的獨立預測因素。CRT植入前合併的危險因素越多，死亡風險越高，也意味著CRT反應性越差。
2.選擇合適的電極位置
電極位置尤其是左室電極位置直接影響CRT反應。左室電極位置的選擇原則為左室側壁或後側壁優於其他位置，左室基底部或室間隔中部優於心尖部，避開心臟疤痕組織，儘可能置於左室收縮最延遲的部位（左室電極的最佳位置）。左室電極應避免置於心尖部，因其增加心衰和死亡的風險。採用超聲或心臟磁共振指導左室電極植入有助於置於左室收縮最延遲的部位且避開心臟疤痕組織。術前行心臟磁共振檢查有助於識別心臟疤痕負荷預測CRT反應。亦可聯合心臟磁共振和三維電解剖標測確定左室電極的最佳位置。
3.多點起搏技術（multipoint pacing，MPP）
採用四極導線系統進行多點起搏與傳統雙室起搏相比可顯著縮短QRS間期並改善血流動力學，顯著提高CRT臨床反應和心室反應。IRON－MPP研究顯示，與傳統雙室起搏相比，施行MPP的患者6個月的左室射血分數顯著增加(39.1±9.6 vs. 34.7±7.6％，P＜0.001)，儘早行MPP治療是左室射血分數提高5％以上的獨立預測因子。未來需解決的問題是如何優化程式控制MPP使其達到最大的臨床獲益。
4.左室心內膜起搏和無導線起搏技術
經靜脈左室心外膜起搏受冠狀靜脈竇解剖的影響，可選擇的起搏部位有限。左室心內膜起搏有如下優點：1）起搏閾值低；2）膈神經刺激風險低；3）電極穩定性好；4）降低起搏誘導的室性心律失常的發生；5）左室起搏部位選擇性大；6）血流動力學獲益。但左室心內膜起搏也有其潛在的風險：1）血栓栓塞風險；2）房間隔穿刺風險；3）抗凝風險；4）電極拔除困難；5）跨二尖瓣帶來的風險如感染性心內膜炎，二尖瓣反流。
Morgan等在138名不適合傳統CRT或對傳統CRT無反應的病人研究左室心內膜起搏的安全性。研究終點為出現房間隔穿刺工具、房間隔植入過程或LVEP電極相關的致死性併發症、卒中、嚴重的起搏器功能障礙、侵入性干預。結果顯示電極植入成功率89.4％。82.2％的病人未出現相應併發症，沒有因主要終點併發症導致的死亡。14次TIA事件，5次非致殘性卒中，23例死亡。隨訪6月，59％的病人心功能改善，55％的病人左室收縮末容積降低大於或等於15％。
Auricchio等研究無導線左室心內膜起搏的可行性、安全性及療效。選取17名傳統CRT植入失敗或對傳統CRT無反應或已植入起搏器或ICD需CRT植入的病人。結果顯示電極植入成功率76.5％。1例病人起搏閾值過高，3例病人出現心包積液。隨訪6月QRS平均縮短42ms，LVEF平均提高6％，2/3病人心功能至少提高1級。Reddy等進一步研究植入WiSE－CRT系統的的可行性、安全性及療效。選取35名傳統CRT植入失敗的病人。結果是手術成功率97.1％（34）。1月後雙室起搏的比例為33/34，6月後28例病人臨床評分改善，21例病人LVEF提高5％以上，術後24h內3人發生手術/設備相關的嚴重併發症，24h－1月內增至8人。
5.程式控制和參數優化
程式控制目的是實現雙室起搏100％ 或接近100％。導致雙室起搏頻率過低的原因包括：上限跟蹤頻率過低、自身房室傳導過快、AV－VV間期不合理、房速/房顫/室早的影響、非真正的雙室起搏（融合波）、左室電極失奪獲等。程式控制的措施包括：上限跟蹤頻率應足夠高以避免運動時出現非雙室起搏；左室輸出電壓設置安全界限以保證持續的雙室起搏；根據QRS時限和V1導聯R波調整VV間期；改變起搏向量或增加左室輸出使左室再奪獲。
6.治療影響CRT反應的心律失常
房速/房顫和室早是導致CRT失效的常見原因，其中房顫最為常見。針對合併房顫的患者，解決的途徑之一是房室結消融。研究顯示，植入CRT合併房顫的患者，房室結消融的生存率與竇性心律者相似，藥物控制心室率的患者死亡率明顯增加。另一解決途徑為房顫射頻消融。CASTLE－AF入選了420例收縮性心力衰竭植入ICD或者CRT－D合併AF的患者，隨機分為射頻消融（179名）組和常規治療（184名）組。結果顯示，房顫射頻消融組全因死亡或因心衰進展導致再住院的複合終點發生率降低了38％，全因死亡率降低74％，心衰進展住院減少44％，心血管死亡減少51％。
7.遠程監測和隨訪
遠程監測和隨訪有助於儘早發現CRT無反應的患者並進行調整。在隨訪中應監測患者的12導聯心電圖、評估雙室起搏的比例、評估合併的臨床疾病、優化心衰的藥物治療以及評估AV和VV間期是否合理，從而儘早發現存在的問題並進行及時的解決和優化。
綜上所述，CRT無反應的原因涉及術前、術中和術後多方面的因素。提高CRT反應的策略包括術前選擇合適的病人，術中選擇合適的電極位置以及術後程式控制優化和隨訪。
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