天壇醫院徐宇倫：脊髓外科為什麼都要用側卧位脊髓血管網織細胞瘤有哪些手術經驗

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神外前沿訊，9月15日上午，由清華大學附屬北京清華長庚醫院神經外科主辦的第三屆清華大學精準微創脊柱脊髓論壇在清華長庚醫院2號樓會議廳舉行，匯聚了海峽兩岸神經外科頂級專家。日程詳見：[日程]第三屆清華大學精準微創脊柱脊髓論壇將於9月15-16日在京舉行

北京天壇醫院神經外科徐宇倫教授做學術報告《脊髓血管網織細胞瘤的顯微手術治療--天壇醫院病例分享》

發言要點

根據現場及主辦方提供的資料而整理，未經發言者審核

病例講解：

脊髓髓內或者脊髓椎管內血管網織細胞瘤，起源於脊髓，是真性血管瘤。這一例病人，是四肢癱來就診的，痙攣性癱、大小便障礙，住院以後做了檢查，表現似乎是有病灶。

影像上很典型的病灶，看到有大量的血管瘤，也做了血管造影，這張片子上可以看到有細型血管團，上下有很長的血管畸形的信號。當時就是因為病人病情很重年齡又很高，我們請了介入科做了血管的栓塞，沒有再做介入治療，因為病人癥狀越來越重，我們就比較急的做了手術了。開了以後我們發現就在脊髓的腹側在髓內有非常典型的病灶，有邊界，上下充滿了大量的血管，於是我們就把它切掉了。

切掉以後我們看到切掉的標本，大家都認為是一個血管畸形，或者說海綿狀血管瘤類似的病，但是最後病理出來是血管網狀細胞瘤。這種病影像上看不是那麼特別典型，而影像上血管的顯影又是那麼複雜。所以除了我們的臨床經驗之外，精準治療和精準檢查非常重要。

脊髓血管網織細胞瘤疾病介紹：

作為脊髓髓內病變的單病種，脊髓血管網織細胞瘤多發生於硬膜內，而且是位於髓內，可以單發，但是在臨床上多發的也經常見到。往往還是一種綜合症的個體表現。在天壇醫院的病例中，脊髓血管網織細胞瘤約佔所有髓內腫瘤不到10%。在病灶的上下往往合併了脊髓空洞。

比如這個病例，往往病灶很小，但是上下空洞很長。很多病例都是以空洞來就診的，通過上下擴大檢查的範圍才發現小小的病灶，可能在胸段，或者上腰段地方出現，比如說圓錐地方，整根脊髓可能全長都是空洞，這是脊髓血管網織細胞瘤的一個特點。

脊髓血管網織細胞瘤，臨床診斷較為明確，組織病理呈良性特徵，因此治療中，以外科治療為主，也可能輔助治療如放射治療等。

最近幾年對脊髓血管網織細胞瘤有了綜合的或者大範圍或者大面積資料的收集。北京天壇tit醫院2006-2017年收治158例椎管內血網（包括男性102，女性56例，男女比例1.8：1，就診時平均年齡34.2歲，36例為多發血網），共行手術175次，一共切除了202個腫瘤瘤體。散發/單個的腫瘤(122例)，往往多見於頸段(69例,佔比56.6%)和胸段(41例,佔比33.6%),腰段少見(12例,佔9.8%)。

脊髓空洞無需特殊處理，7例患者術中行血管造影，效果良好，供血動脈，引流靜脈，腫瘤邊界均得到較好顯示。對於VHL合併多發椎管內血網者，手術目的為切除主要責任病灶，不必要過分追求多病灶切除，所有患者均未行術後放化療。

在神經影像的檢查中，可以用磁共振、CTA，甚至血管造影等。磁共振和CTA是無創的檢查，而且精準性更高一點，而且檢查周期短，特別適合像天壇醫院這樣醫院，適合快速檢出。

手術經驗：

這是很典型的CTA表現，多發的，很明確。在術中往往可以看到病變在髓內出現，可以在脊髓的背側或者是腹側或者是外側，往往周圍都是很長很大的畸形擴張的血管團。

瘤體本身往往是深埋在脊髓內，而且和神經根關係密切。我們手術切除很多這樣的標本往往和神經根纏在一起。腫瘤除了在髓內腫瘤和脊髓之間分離之外，往往要充分顯露出神經根。

在術中，如果腫瘤周圍有些供血血管，怎麼去掌握，除了術前的檢查之外，術中我們還採用了比如熒光造影來監測腫瘤的範圍和它供血的程度。

這是胸段病例，從病灶上下都是空洞，而我們有時候往往見到，這是個脊髓空洞，我們還接觸過這樣的病人，在當地的醫院，由於脊髓空洞做了T型管的分流，分流以後，病人癥狀依然存在，再擴大搜索範圍以後，在它的下極發現瘤體。我們在術前做了一些無創傷的檢查，包括CTA等等，可以發現腫瘤的一個來源去脈。

手術治療：

我們手中操作的情況，對於腫瘤處理起來，常規的髓內腫瘤處理方法，我們先把硬膜打開，充分顯露出腫瘤的上下極。我們醫院的電凝雙極非常銳利，接觸面積很小，處理血管比較有優勢。腫瘤的處理基本上還是按著血管病的處理原則，動脈先處理，最後處理靜脈。唯一不太一樣的就是，在脊髓的血管病變還是先把周邊分離出來，至於哪種血管只要處理的完善就可以。因為我們時間很短，就是先把靜脈處理了，再處理動脈，也來得及，也允許這樣操作。

還有些實體比較大的病例手術，先是把表面蛛網膜剝離開，使病灶的周圍邊界變的很清晰，然後沿著病灶邊界小心剝離病灶，病灶我們都是要完整切除，不可能分塊切的。

脊髓本身的腫瘤，我們的治療原則往往都跟腦腫瘤不是很一樣，都是要完整切除，因為在完整切除下，才能充分發揮脊髓的那種表面張力作用，反倒不會使脊髓損傷。我們這個腫瘤周邊先分離出來，都是用銳性分離，用尖刀也好，或者是很尖銳的雙極進行分離，然後用顯微剪刀進行切除。

脊髓外科為什麼要用側卧位

脊髓外科和脊柱外科不同的是，體位是不一樣的。脊髓外科我們往往是用側卧位，很多醫生說你們天壇怎麼用側卧位做脊髓腫瘤，我說側卧位有幾個特點：

第一，脊髓外科之所以用側卧位，是因為在側卧位的情況下，脊髓在椎管里的張力是最低的。如果我們採取常規的俯卧位的話，脊髓在椎管裡面又被綳起來，跟那弓箭的弓似的就彈起了，這時候張力最高，在操作中往往會損傷脊髓本身。

第二，如果要採用俯卧位，做常規的脊柱手術的時候，腹腔壓力高，使錐盤靜脈叢瘀血，使手術中術也容易出血。

第三，在側卧位的時候，剛才那個病例可以看到，我們把病變的一側放在上面，自然脊髓下垂，可以使脊髓損傷的程度最低。還有就是在脊髓輔側的病變，採取俯卧位的話無法顯露，而在側卧位的時候，我們把齒狀韌帶剪斷以後，脊髓自然就塌陷了，這和我們做顱內的腫瘤道理是一樣的。因此一般我們採用側卧位，而俯卧位的優勢在於，比如脊柱的一些釘棒的固定，肯定要用俯卧位，能居中，這是俯卧位的唯一一個可取之處，所以我們全都是用側卧位。

長短期神經功能隨訪：

我們這些病例，都是完整切除，沒有什麼複發的情況，而且本身藉助於腫瘤和脊髓之間的界限進行銳利分離，對脊髓的功能影響非常小，總體來講的話，我們的這個愈後的情況比較好（見下圖）