京虎子認為接種額外劑次疫苗無害，他沒錯么？

著名醫學科普者@京虎子 為了支持一刀切式強化免疫（或者叫補充免疫），寫了一篇《額外劑次疫苗有害嗎？http://t.cn/R4T2RAj》的文章，現在我對這篇文章有3點質疑。

先對一刀切式強免的爭議焦點進行定義，京虎子說是：已經按規定接種了足夠劑次的兒童接種了額外的劑次。這個定義我完全同意，具體來說就是：在我國，接種4劑脊灰疫苗足夠的兒童平均額外接種了5劑（總數9劑），接種2劑麻疹疫苗足夠的兒童平均額外接種了3劑（總數5劑）。

質疑1：論據張冠李戴

京虎子的主題是「額外劑次疫苗無害」，應該出示額外劑次無害的證據，但他在文中引用了丹麥的一項與其主題無關的研究。京虎子的原文這麼描述：

以前對疫苗接種劑次的顧慮，是考慮到如果兒童接種了太多種/次疫苗的話，是不是會造成免疫系統超負荷或者虛弱。2005年丹麥的一項對80萬名1990年到2001年出生的兒童的大型研究，證明疫苗接種並不會增加患有其他傳染病的風險，從而證明了多劑次接種是安全的。

在網友的幫助下，我找到了這項研究的原文http://t.cn/RbHr953，其摘要如下：

Objective： To evaluate the relationship between routinely administered childhood vaccines (Haemophilus influenzae type b; diphtheria-tetanus-inactivated poliovirus; diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus; whole-cell pertussis; measles-mumps-rubella; oral poliovirus) and hospitalization for nontargeted infectious diseases.

研究目的：評價兒童常規（routinely）免疫所接種的疫苗與其他感染性疾病導致的住院之間的關係（例舉了多種常規免疫用的單獨疫苗和聯合疫苗）。

Conclusion： These results do not support the hypotheses that multiple-antigen vaccines or aggregated vaccine exposure increase the risk of nontargeted infectious disease hospitalization.

研究結論：沒有證據支持「接種聯合疫苗和多劑次接種累計會導致其他感染性疾病住院風險增加」的假設成立。

問題來了：丹麥的這項研究，研究的是常規免疫接種與其他感染性疾病的關係。常規免疫接種的是常規劑次而不是額外劑次，其他感染性疾病也不代表所有的風險。京虎子把這項與「額外劑次疫苗無害」的主題毫無關係研究放在自己的文章內，是什麼意思？我認為有兩種可能性：

第一：他沒有注意到該研究的內容是常規劑次，只看了結論里「多劑次接種」的說法，就以為和額外劑次是差不多的概念（方舟子也犯過類似錯誤，為了證明疫苗里殘留新黴素會引起嚴重過敏，方舟子找到了一篇論述該主題的綜述性論文做證據。不過細心網友發現，該文並沒有提到疫苗里殘留新黴素會引起嚴重過敏的可靠案例。後來，方舟子刪除了該文獻，但沒有對其觀點進行修正）；

第二：他完全知道該研究的內容和結論是什麼，但放在文章里可以讓讀者誤以為丹麥做了額外劑次疫苗安全性的研究。

我個人認為京虎子屬於第二種情況。不過，他會不會辯解說「我明明說的是多劑次接種安全」，讀者自己沒看清楚將其理解為「額外劑次接種安全」呢？

出於醫學倫理規範，不可能有人去規範研究「疫苗額外劑次是否有害」這個問題。要規範研究，必須設置兩組人群進行對照，對照組只接種常規劑次，實驗組在接種常規劑次以外接種額外劑次。醫學倫理審查時會禁止這種研究，因為常規劑次是經過科學研究公認可以提供足夠免疫力的方案，所以對實驗組人群接種額外劑次不會有實質性收益，還可能有不良反應風險，而且這種風險無法後期彌補。

順便告訴大家一個好消息：同樣出於醫學倫理規範，我國正在做Ⅲ期臨床研究的人類乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗，俗稱宮頸癌疫苗）有可能提前上市。之前，由於我國堅持要觀察到HPV疫苗降低宮頸癌發病率，而這種效果要接種幾十年後才可能觀察到，所以HPV疫苗上市遙遙無期。可是，如果HPV疫苗預防宮頸癌的效果確切，那麼參加研究的未接種疫苗組人群發生宮頸癌就是不人道的，有損其健康利益，即違反醫學倫理。所以，我國的HPV疫苗上市標準很可能調整為「降低HPV持續感染率」，這樣就大大縮短研究時間，有利於儘快上市造福國人。

質疑2：額外劑次疫苗真的無害么

京虎子又說：1997年時美國有1/3的兒童漏種疫苗，還有1/5的兒童至少多接種了1劑次。原因一是兒童要接種多種多劑次疫苗，不僅家長容易糊塗，醫護人員也容易糊塗。這還是十幾年前的情況，現在常規免疫的疫苗種類增多，這種情況有可能更嚴重。美國如此，中國可能會更嚴重，尤其是廣大的非大中城市地區。這項研究指出，儘管存在高達1/5多接種，但沒有發現對孩子有任何損害，是無害的。

美國1997年時，竟然有大量孩子漏種疫苗，還有大量孩子被接種額外劑次，網友們都萬萬沒想到吧。京虎子解釋原因之一是家長和醫護人員都糊塗了。既然雙方都那麼糊塗，最後研究結論說「多接種對孩子無害」有會有多靠譜呢？此外，這種回顧性的研究由於缺乏控制，其科學上的證據質量等級很低。

京虎子還說：由於常規免疫疫苗種類增加，現在美國這種漏種和重複接種的情況有可能更嚴重。並進一步說，中國可能更嚴重。我要替美國喊冤，替中國鳴不平。社會在發展，家長的健康意識不斷提高，醫護人員的專業水平也在不斷提高，聯合疫苗不斷應用，計算機輔助預防接種管理也已經非常普遍，漏種和重複接種的現象在美國只可能是越來越少，在中國更是如此（世衛組織有各國接種率公示網站http://t.cn/RznNm2C，網友可以去檢索接種率來推測漏種率）。在中國，除了因脊灰疫苗和麻疹疫苗的一刀切式強免導致額外劑次，其他疫苗接種額外劑次的可能性極低。如果其他疫苗被接種額外劑次，家長肯定要討說法，內部也要作為接種差錯或接種事故來處理，罰款和開除公職都有可能。京虎子如果堅持認為現在美國和中國的漏種和重複接種情況會更糟糕，請拿出證據來。同時，我對京虎子多次在不出示證據的情況下，抹黑中國疫苗、抹黑中國廣大預防接種工作者表示強烈譴責。

京虎子一本正經地提出「額外劑次疫苗無害」這種觀點，從科學上講非常荒謬。疫苗是應用於健康人的特殊藥品，其安全性要求比治療用藥品高，但它的本質仍是藥品，是藥品就會有不良反應。所以，常規劑次的疫苗不會無害，額外劑次的疫苗當然也不會無害，關鍵就在於收益與害處的權衡。

脊灰疫苗接種第1劑後發生肢體永久性麻痹殘疾的概率大約為1/75萬，接種後續劑次發生這種不幸的概率大約為1/510萬（來源於中國疾控中心脊灰滅活疫苗納入試點常見問題答覆口徑第24點）。

世衛組織的麻疹疫苗立場文件中明確表示麻疹類疫苗（應該指常規劑次）：高熱率5%，血小板減少性紫癜率約1/3萬，過敏反應率1/10萬。世衛組織還指出除了過敏反應，接種麻疹類疫苗第2劑時，出現不良反應的幾率相對較低。世衛組織的意思是說，過敏反應的風險會隨著機體多次接觸疫苗抗原而增高。

我國2010年9月對1億兒童開展麻疹疫苗一刀切式強免，中國疾控中心分析了這次強免的不良反應情況，確認不良反應報告率為11.4/10萬劑次。11760例為一般反應（發熱、局部腫痛、各種不適等），2694例為比較嚴重的異常反應。2694例異常反應包括：過敏性皮疹2239例，過敏性紫癜257例，血管性水腫43例，血小板減少性紫癜30例，過敏性休克12例，喉頭水腫6例，其他過敏反應11例，熱性驚厥72例，腦炎7例，急性播散性腦脊髓炎6例，格林巴利綜合征、癲癇、腦病各2例，臂叢神經炎和暈厥各1例，無菌膿腫2例，淋巴結炎1例。中國疾控中心認為這次強免的過敏反應率達到2.5/10萬，還很可能存在漏報（這已經超過了世衛組織估計的1/10萬，符合世衛組織提到的過敏反應隨著劑次增加而增加的觀點）。

我國2009年麻疹發病率為4.0/10萬，2010年為2.9/10萬，2011年為0.7/10萬。這些發病率，與2.5/10萬的過敏反應率以及11.4/10萬的總體不良反應率相比，符合收益大於成本的理念么？

有一類特殊的過敏反應，與預防接種的反覆接種密切相關，表現為預防接種過程中，經過多次注射後，注射局部出現水腫、出血和壞死等劇烈炎症反應，此現象由Arthus於1903年發現，稱為阿瑟氏反應。我國已有報導在麻疹疫苗強免第3劑時出現阿瑟氏反應（接種麻疹疫苗致阿瑟氏反應1例報告，https://yunpan.cn/QiBG6VCiwbUe9 訪問密碼 3b9d），這種反應的效果圖如下:

雖然疫苗的過敏反應風險發生率只是萬分之幾或10萬分之幾，但這種風險會隨著接種劑次的增加而增加。常規免疫安排的劑次數，符合收益大於風險的原則；額外劑次的實質性收益忽略不計，過敏反應風險則肯定高於常規免疫。如果一個人告訴你「額外劑次除了過敏反應外無害」，這個人是在玩弄話術。

如果額外劑次的收益超過風險而值得接種，那麼就完全應該安排到常規免疫劑次中，與其他疫苗進行統籌考慮，可以最大程度減少接種成本。

質疑3：「額外劑次疫苗有害嗎」這個討論方向完全錯誤

京虎子設定「額外劑次疫苗有害嗎」這個討論議題，將讀者的思維限定在「有害無害」這個環節，一旦得出無害或幾乎無害，讀者就會默認接受額外劑次，也就接受了一刀切式強免。

前面已經提到，疫苗再安全，也是藥品。脊灰疫苗做成糖丸的樣子方便口服，但它還是藥品，不是奶糖。麻疹疫苗更是每次需要用注射器去注射，即便不談不良反應，扎針的皮肉痛也難免。對於藥品，討論是否使用的第一標準是「是否有效」，第二標準才是「是否安全」，京虎子不安排討論第一標準，直接討論第二標準，是何原因呢？

額外劑次然稱之為「額外」，不額外的劑次就是常規劑次。常規劑次是經過大量科學研究確定的、足以保護個體健康的最少劑次（這個京虎子說的對）。之所以要確定最少劑次，有多方面考慮：越多劑次，越多過敏反應，肯定得不償失；減少疫苗成本；減少接種成本（包括接種服務成本、往返接種門診的交通成本、誤工成本等）。

常規劑次相當於金標準，是足以保護個體健康情況下的最優選擇。只要每個人都按常規劑次接種，那麼這些人所構成的群體，也足以抵抗疾病。當然現實中肯定有沒按常規劑次接種的漏種者，也有接種後未產生免疫力的免疫失敗者，這些人有可能會患病，該怎麼辦？我來具體情況具體分析：

由於我國脊灰疫苗和麻疹疫苗都是免費接種的。對於這兩種疫苗的漏種者，只可能是這3種情況：因為健康問題無法接種；因為個人信仰或聽信謠言而拒絕接種；因為健康意識低下或忙於生計等原因而漏種。前2種漏種者，即使搞一刀切式強免也不可能去接種，他們應該自己小心。第3種漏種者，搞一刀切式強免有可能可以補種一部分。但是，為了完成95%的強免接種率指標，搞一刀切式強免時，接種醫生不得不花大量時間給成百上千名已種者接種額外劑次，而無暇顧及這些漏種者。如果接種醫生都無暇顧及這些漏種者，那麼強免的考核者也不太可能發現這些漏種者，考核者抽查接種率時，能看到幾乎都是已種者被強免。所以，強免對於減少漏種的效果非常有限。

在不檢測抗體的情況下，雖然我們每個人都可能是免疫失敗者，但我們是免疫成功者的概率遠遠高於是免疫失敗者的概率。以麻疹疫苗為例，接種2劑後免疫成功概率超過99%，免疫失敗概率低於1%。世衛組織確認，只要人群中95%免疫成功，就足以消滅麻疹。所以，只要有96%的人按常規劑次接種（96%÷免疫成功率99%=95%），就足以消滅麻疹，剩下4%的漏種者不影響消滅麻疹的目標，他們如果發病，他們自己應該承擔主要責任。

世衛組織說強免是一種快速有效地將人群免疫力提高到消除或預防疾病水平的方法，應用時，必須用流行病學數據定位那些高危人群。什麼是高危人群？從流行病學角度的高危人群就是那些漏種者，絕不是免疫失敗者。對於麻疹來說，一個漏種者就是一個高危者；非漏種者是高危者的可能性不到1%（免疫失敗率低於1%）。

京虎子直接討論第二標準「額外劑次的安全性」，是為了避免討論第一標準「額外劑次的效果」。無數證據和邏輯推理表明：對於按標準劑次接種者，額外劑次沒有實質性效果，這種情況下根本就不應該談「額外劑次的安全性」。不談效果只談安全，那就是耍流氓。如果京虎子談第一標準，認為是常規劑次效果不夠而需要額外劑次，這個邏輯雖然自洽，但否定常規劑次這個金標準，他還是不敢。

強免的目標人群毫無疑問應該是漏種者，但對於漏種原因分析表明：強免只能對於第3種情況的漏種者有用。但對強免開展與考核過程的分析又表明：強免對於第3種情況的漏種者的效果也不太可能落到實處。但是強免考核要求高接種率，使得接種醫生不得不接種那些平時聽話按時接種的孩子來完成任務。

我們應該討論的方向：額外劑次對沒漏種者，真的有益么？即便強免能讓一小部分漏種者補種上疫苗，為何一定要通知沒漏種者去接種額外劑次？

（完）

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