呂賓教授專訪：難治性胃食管反流病熱點、難點問題分析與解讀

導讀：對於難治性胃食管反流病（RGERD）患者來講，約有10%～40%對PPI治療無反應，這給消化內科醫生的診療帶來巨大壓力和挑戰。

究竟是哪些原因導致 PPI 治療無效或療效欠佳？

對於這類患者，臨床上又應該如何決策？如何選擇治療方案？

對於常見的 RGERD 輔助治療用藥，你都了解哪些？

面對 RGERD 的諸多挑戰，接下來還有哪些工作需要開展？

帶著這些問題，消化界有幸採訪到領域內知名專家、浙江中醫藥大學消化病研究所所長、附屬第一醫院消化科呂賓教授。接下來，有請呂教授為大家答疑解惑，以下是採訪詳細內容，歡迎關注。

消化界記者：當前，難治性胃食管反流病（RGERD）的治療現狀如何？請您幫大家做個介紹，謝謝。

呂賓教授：伴隨著我國居民生活方式的改變，胃食管反流病（GERD）在我國的發病率呈上升趨勢。治療上，多數GERD使用質子泵抑製劑（PPI）可有效控制癥狀，但是近些年發現，約有10%～40%的患者對每日2次標準劑量 PPI 治療部分或完全缺乏反應。鑒於此，有學者提出了 RGERD 這一概念。但是，當前全球尚無統一的定義標準，因許多研究證實大劑量 PPI 控制GERD癥狀的效果優於小劑量 PPI ，故我國的標準劑量採用每日2次 PPI 治療。另外，關於 PPI 治療的療程，多數研究定義為4～8周，但也有短至2周和長達12周的報道。直至2016年，《亞太地區胃食管反流病處理共識》將標準劑量PPI治療8周後 GERD 癥狀僅部分反應或完全無反應正式定義為 RGERD 。當前， RGERD 已成為消化內科門診中最為常見的治療難題之一，給消化內科醫生的診療帶來巨大的壓力和挑戰。

消化界記者：在 RGERD 治療過程中，哪些因素導致PPI治療無效或療效欠佳？

呂賓教授：當前認為，導致 RGERD 的主要因素為非酸或弱酸反流。我國近期研究同樣表明， RGERD 患者的主要致病因素為抑酸不充分和非酸反流，其次為功能性燒心。基於上述 RGERD 病因病機，總結 PPI 治療無效或療效欠佳的因素主要有以下幾點。

首先， RGERD 患者抑酸治療不充分，包括 PPI 劑量不足、患者依從性差和夜間酸突破等都會影響療效。

其次，有部分器質性和功能性疾病的臨床癥狀與 GERD 相似，如賁門失弛緩症患者因食物咽下障礙，食物滯留於食管內發酵，也可導致燒心癥狀；嗜酸性食管炎患者因嗜酸性粒細胞浸潤食管壁可出現胸痛癥狀；功能性燒心患者因內臟感覺過敏也可引起燒心癥狀。這些癥狀的發生與酸反流無關， PPI 治療往往無效。

動力因素也非常重要，如：食管動力障礙（TLESRs、LES壓力降低、食管蠕動障礙）、胃排空延緩（伴有 FD 重疊）；另外，食管高敏感、 PPI 代謝差異性（抵抗/生物利用度低）、精神心理因素等也會影響 PPI 的療效。

消化界記者：針對 RGERD ，目前有哪些治療選擇？

呂賓教授：總的來講，臨床上可以通過藥物、內鏡、外科手術和生活方式的調整等方法方式來治療 RGERD 。

值得強調的是， RGERD 患者有典型或消化不良癥狀者需進行內鏡檢查來排除非GERD病因；對優化 PPI 治療後仍持續伴食管外表現的 GERD 患者，應請耳鼻喉、呼吸等相應科室的專家會診以除外其他系統病因；對於內鏡陰性且其他科室會診食管外表現陰性的 RGERD 患者，應行動態pH監測；有客觀證據表明 RGERD 患者的癥狀確實由反流所致，則需安排進一步的抗反流治療。

對於存在持續癥狀的 RGERD 患者而言， PPI 治療是基礎，首先需優化 PPI 治療，可考慮增加 PPI 劑量或更換 PPI 種類。

另外，需要因地制宜、個體化治療。比如，對於伴隨功能性癥狀（如燒心）的 RGERD 患者，可酌情給予抗抑鬱藥物進行治療；對於合併消化不良、食管動力障礙及胃腸動力不足的 RGERD 患者，添加一些促胃腸動力葯（如伊托必利）未嘗不是一種好選擇。

對於藥物治療失敗的 RGERD 患者，結合當地醫療條件、食管外癥狀表現、患者個體差異等因素可以選擇內鏡治療（如射頻消融治療、腹腔鏡下胃底摺疊術）或外科手術治療（如抗反流手術）。

也有研究提示，對於超重或肥胖的患者，控制體重有助於改善癥狀；另外，改善生活方式對於治療 RGERD 可能有益，但尚缺乏長期隨訪數據支持。

消化界記者：請您為大家分享一下，對於常見的 RGERD 輔助治療用藥，臨床上都有哪些使用策略和經驗？

呂賓教授：常見的 RGERD 輔助治療用藥包括促胃腸動力劑和海藻酸鹽等，鑒於海藻酸鹽對非酸反流作用不大，這裡不再做進一步討論，今天重點為大家介紹促胃腸動力劑。其實早在2015年，日本胃腸病學會頒布的《胃食管反流病循證臨床實踐指南》就推薦標準劑量 PPI 8周+促胃腸動力劑作為 GERD 的初始治療。

作為 RGERD 輔助治療用藥，促胃腸動力劑通過增加 LES 壓力、加強食管廓清能力、促進胃排空進而起到抑酸抗反流的作用。常見的促胃腸動力劑如伊托必利，其具有多巴胺 D2 受體阻滯和乙醯膽鹼酯酶抑制的雙重作用, 可協同作用於食管體部及LES，以及胃腸道的D2 受體和乙醯膽鹼酯酶雙重靶點。有研究證實伊托必利可有效改善 GERD 患者食管反流癥狀、增加食管 LES 壓力和體部運動功能、提高食管對不同食團的廓清能力；與此同時，伊托必利可減少 TLESR 和反流事件的發生、降低食管酸暴露。2016版《亞太地區胃食管反流病處理共識》指出，與單用蘭索拉唑相比，伊托必利聯合蘭索拉唑可顯著改善咽喉反流患者的反流癥狀。總結以上循證依據及指南推薦，為臨床決策提供了有力的依據。

消化界記者：對於 RGERD 的治療，您覺得接下來還有哪些工作需要開展？

呂賓教授：當前，在 RGERD 的治療上，傳統的外科手術不良反應多，而內鏡治療技術尚缺乏統一規範，療效不確切。值得一提的是，近年來，國內外諸多消化內科醫生及研究者開發並嘗試通過多種治療方法來治療 RGERD ，如膈肌生物反饋、胃電起搏、心理干預、中醫針灸、基於酸敏感受體的研究等或將成為 RGERD 治療的新熱點。不過，未來需要更多高質量的大樣本臨床試驗來評估和驗證各種療法的療效和安全性。對於證實有效的療法，可以積極地在 RGERD 治療共識指南里進行推薦和推廣，讓更多消化內科醫生獲得新知識，也讓 RGERD 患者獲益更多。

專家名片

呂賓教授

浙江中醫藥大學消化病研究所所長、附屬第一醫院消化科教授、主任醫師、博導；

浙江中醫藥大學消化病研究所所長，醫學碩士、浙江省中醫院消化內科主任醫師、教授、博士生導師；

中華醫學會消化病分會常委、中國醫師協會內鏡醫師分會副會長、浙江省醫學會消化病分會主任委員。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！

本站內容充實豐富，博大精深，小編精選每日熱門資訊，隨時更新，點擊「搶先收到最新資訊」瀏覽吧！

請您繼續閱讀更多來自 消化界 的精彩文章: