慢性腎衰合併發燒者，小柴胡湯主之

健康 10-17

導讀

學習《傷寒論》應該學什麼？肖相如老師告訴我們——學張仲景已經確立的特異方證，在此基礎上，根據自己的研究領域拓展特異性方證。肖相如老師以小柴胡湯為例，細說一個方是如何升華成特異方證的。（編輯/三木）

發現特異方證，醫學的終極目標

作者/肖相如

作者介紹

肖相如

全國重點腎病專科學術帶頭人

北京中醫藥大學教授

優秀主講教師

博士生導師

主任醫師

案例

Case One

「吉林的一位慢性腎衰患者，感染髮燒，西醫治療半月不能退燒，聽病友說我能治療這種發燒，其子專程來北京找我，授小柴胡湯原方，其子因怕耽誤時間，用手機將方劑組成發回吉林，服 1 劑燒退」

什麼是特異方證？

慢性腎衰合併發燒和小柴胡湯之間具有特異性的關聯，就是小柴胡湯對慢性腎衰合併發燒有特效。

這就是特異方證。

仿《傷寒論》成例，可表述為：慢性腎衰合併發燒者，小柴胡湯主之。

慢性腎衰合併發燒為什麼用小柴胡湯主之？

小柴胡湯是少陽病的主方，《傷寒論》中的少陽病又是什麼呢？我認為，少陽病最本質的特徵是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢。少陽病最具有特徵性的表現是往來寒熱，現在絕大多數的人都認為往來寒熱是邪在半表半里的表現，其實半表半里是成無己在註解《傷寒論》第 148 條時提出來的一個錯誤概念。張仲景在第 96 條提出了少陽病的主證往來寒熱，接著在第 97 條對此進行解釋：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時」。血弱氣盡，腠理開，顯然是人體正氣虛弱在先；正邪分爭，就是正邪雙方相持不下，互有勝負。一個不太強盛的正氣遇到了一個同樣不太強盛的邪氣，正氣欲祛邪外出卻不能一鼓作氣，邪氣欲侵入人體也不能長驅直入，就形成了特有的臨床表現往來寒熱。除了往來寒熱，在《傷寒論》中還有足夠的證據證明少陽病是正氣不足的。第 265 條：「傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽」弦屬少陽，細就是正氣不足。熱入血室的治療可用小柴胡湯，熱入血室的特殊性就是在婦人經水適來適斷的時候，婦人經期的體質狀態顯然與血弱氣盡類似。少陽病的主方小柴胡湯用了人蔘、甘草、大棗。

傷|寒|論

如何用小柴胡湯

少陽病

《傷寒論》中怎麼用小柴胡湯呢？在《傷寒論》中用小柴胡湯的條文一共有 17 條，其中有 6 條提到了發熱：往來寒熱（第 96 條）、嘔而發熱（第379 條）、身熱惡風（第 99 條）、頭痛發熱（第 265 條）、差後發熱（第 394條）、發潮熱（第 229 條）。由此可見，我們有充分的理由認為，小柴胡湯是退燒的方。是否所有的發燒都能用小柴胡湯呢？顯然也不是，如果發燒與惡寒並見，那是太陽病的發燒，就需要用麻黃湯或桂枝湯；如果發燒不惡寒，反惡熱，那是陽明病的發燒，就需要用白虎湯或承氣湯；小柴胡湯治療的是少陽病的發燒。少陽病的發燒是往來寒熱，往來寒熱代表的病機是正氣已顯不足，由此可以引申，凡是正氣不足的發燒都可以用小柴胡湯，如老年、小兒、孕婦、產婦、婦女經期、大病、久病等特殊的人群。少陽是喜嘔的，第 96 條提到的少陽主證除了往來寒熱，還有心煩喜嘔，第 149條有「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱」，第 379 條「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」。少陽的腑是膽，邪入少陽影響膽的功能，膽病會及胃，因為膽為木，胃為土，木克土。《靈樞·四時氣》說：「邪在膽，逆在胃。」如果嘔吐與發燒並見，說明這個發燒是少陽的發燒，也是小柴胡湯的主治範圍。

有了上面的基礎，「慢性腎衰合併發燒者小柴胡湯主之」就變得理所當然。慢性腎衰是慢性病、大病、久病，正氣虛弱是肯定的，如果發燒就是正氣虛弱的發燒，這是小柴胡湯的適應證；慢性腎衰由於酸鹼平衡紊亂酸中毒，尿毒症毒素刺激胃黏膜，絕大多數的病人都會出現嘔吐，有的甚至貫穿於疾病的始終，如果發燒，就是嘔而發熱了，這也是小柴胡湯的適應證。因此，就有了「慢性腎衰合併發燒者，小柴胡湯主之」的結論；慢性腎衰發燒的證和小柴胡湯的方之間就有了特異性的關聯。

學習目標

《傷寒論》留給我們最珍貴的東西是什麼？就是特異性的方證。張仲景為什麼被尊為「醫聖」而毫無疑義，就是因為他發現了這麼多的特異性方證，且經歷了數千年的考驗，屢試屢效，百試不爽。

醫學的終極目標就是要找到特異性的治療方法，也就是我們常說的特效藥。特異方證就是找到了與證對應的特異性的方。特異方證的運用沒有辨證論治的過程，是因為證與方的關係已經確定，臨床運用的時候可以省略辨證論治的過程，因而才使特異方證具備了準確、快捷、高效的優勢。事實上特異方證的確立是相當複雜的過程，如上所述。

作者寄語

張仲景已經確立的特異方證有：往來寒熱者，小柴胡湯主之；嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

根據張仲景的理論稍加拓展的特異方證有：正氣不足的發熱，小柴胡湯主之。

根據我自己的研究領域腎病稍有拓展的有：慢性腎衰發燒者，小柴胡湯主之；慢性尿感發燒者，小柴胡湯合導赤散主之；

如果一個方能夠升華成特異方證，一個醫生有能力將一個方升華成特異方證，運用的時候辨證的過程就可以省略了。名醫為什麼看病又快又好，就是因為他們掌握了特異方證。能不能掌握張仲景已經確立的特異方證，有沒有能力將經方名方升華成特異方證，是衡量一個醫生水平的重要標準。

登場書籍

《肖相如傷寒講義》

本書詳細講解了《傷寒論》的特異方證，即與證對應的特異性的方。作者認為，特異方證的運用沒有辨證論治的過程，是因為證與方的關係已經確定，臨床運用的時候可以省略辨證論治的過程，因而才使特異方證具備了準確、快捷、高效的優勢。