「臨床指南」缺血性腦卒中急性期如何診治？

卒中的救治是一個系統工程，前後期有慢性管理與預防措施，而對急性期的處理顯得尤其重要，以下就以問答形式將缺血性腦卒中急性期的診治作一大致介紹。

問題一： 什麼情況應該考慮腦卒中？

對突然出現癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應進行簡要評估和急救處理並儘快送往就近有條件的醫院。

因為發病任何時間任何地點均有可能發生，因此這些知識全社會均應知曉，以加快卒中的識別，並及時地送至醫院。

若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：

① 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；

② 一側面部麻木或口角歪斜；·

③ 說話不清或理解語言困難；

④ 雙眼向一側凝視；

⑤ 一側或雙眼視力喪失或模糊；

⑥ 眩暈伴嘔吐；

⑦ 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；

⑧ 意識障礙或抽搐。

問題二：急診室如何處理？

缺血性腦卒中是一種急症，時間就是大腦，而對應的處理很重要，必需分秒必爭。

在急診室里診斷最重要，是整個環節中最重要的一步，當然這個過程可能提前，但目前它仍然是最重要的一個環節。

按診斷步驟（是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療）對疑似腦卒中患者進行快速診斷，儘可能在到達急診室後 60min 內完成腦 CT/MRI 等基本評估並做出治療決定，應該是越快越好。

因為時間就是大腦，缺血性還是出血性卒中，這個問題必要得到明確，如果判斷為缺血性疾病則可以予靜脈溶栓（3.5小時內）。

急性期診斷與治療：

① 應進行血液學、凝血功能和生化檢查

② 所有腦卒中患者應進行心電圖檢查，有條件時應持續心電監測

③ 用神經功能缺損量表評估病情程度

④ 應進行血管病變檢查（但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機）

問題三：最為緊急與關鍵的治療措施？

對於卒中最為關鍵的治療措施就是溶栓，它最有效，甚至可以完全治癒本病，因為它可能重建腦血循環，而缺血性腦卒中的原因就是腦血管內的血栓形成。

溶栓治療主要包括：靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓和聯合、橋接治療，但這種治療具有出血的風險。但每一種均有嚴格的適應症。

1、靜脈溶栓

靜脈溶栓是血管再通的首選方法。對缺血性腦卒中發病 3-4.5h 內的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，儘快靜脈給予 rtPA 溶栓治療。

使用方法1：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為 90mg）靜脈滴注，其中 10% 在最初 1 分鐘內靜脈推注，其餘持續滴注 lh，用藥期間及用藥 24h 內應嚴密監護患者；如沒有條件使用 rtPA，且發病在 6h 內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。

使用方法2：尿激酶 100萬-150萬IU，溶於生理鹽水 100-200ml，持續靜脈滴注 30 分鐘，用藥期間應如嚴密監護患者；不推薦使用其他溶栓藥物；溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓後還需抗凝治療者，應推遲到溶栓 24h 後開始。

2、血管內介入治療

靜脈溶栓是血管再通的首選方法，在這個過程中要開始行血管內介入治療的準備。

全過程都應可能減少時間延誤；發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院（如卒中中心）進行動脈溶栓；

由後循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發病24h內使用的經驗，但也應儘早進行避免時間延誤。

機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。

對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的；

對於靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病8h內）可能是合理的；緊急動脈支架和血管成型術獲益尚未證實，目前應限於臨床試驗的環境下使用。

時間窗是最重要的，因為時間太長後腦損傷就不可恢復，而再通後可能會發生再灌注損傷，甚至腦出血轉化。其實不同的時間窗的背後，一個重要的因素是腦血供的代償情況，WILLIS環代償和二級代償好的患者，則時間窗可以適當延長。

問題四：改善腦循環的治療還有哪些？

重建腦血循環除了溶栓再通外，另一個重要因素從凝因因素方面促進腦循環的建立。

1、抗血小板

對於不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病後儘早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期後可改為預防劑量（50-150mg/d）；溶栓治療者阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h後開始使用；對不能耐受阿司匹林，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板。

２、抗凝

不是一種常規。對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療；特殊情況下溶栓後還需抗凝治療的患者，應在24h後使用抗凝劑；對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實。

3、擴容

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；對於低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等併發症。此類患者不推薦使用擴血管治療。

4、其它

① 降纖：對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血症者可選用降纖治療；

② 擴張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療；

③ 其他改善腦血循環的藥物：丁苯酞。

問題五：重要的支持基礎治療內容有哪些？

改善腦循環的治療很重要，但不容忽視的是支持基礎治療。基礎治療達到了，才會為專科治療創造條件，內容主要包括：

1、呼吸與吸氧

必要時吸氧，應維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸；無低氧血症的患者不需常規吸氧。

2、心臟監測與心臟病變處理

腦梗死後24h內應常規進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續心電監護24h或以上，以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。

3、體溫控制

對體溫升高患者應尋找和處理髮熱原因，如存在感染應給予抗生素治療：對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。

4、血壓控制

血壓問題又簡單又複雜，但的確重要。準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜180mmHg；缺血性腦卒中後24h內血壓升高的患者應謹慎處理。

應先處理緊張焦慮、疼痛、噁心嘔吐及顱內壓增高等情況。

血壓持續升高，收縮壓 ≥200mmHg 或舒張壓 ≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，並嚴密觀察血壓變化。

可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；卒中後若病情穩定，血壓持續 ≥140mmHg/90mmHg，無禁忌症，可於起病數天後恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療；卒中後低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可採用擴容升壓措施。

可靜脈輸注 0.9% 氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。

5、血糖

血糖在腦卒中會出現波動，應該控制正常水平。超過 10mmol /L 時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血糖值可控制在 7.7-10mmol/L；血糖低於 3.3mmol/L 時，可給予 10%-20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。

6、營養支持

營養是必需保持的。正常經口進食者無需額外補充營養；不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者可行胃造口管飼補充營養。

問題六：神經保護的治療措施？

因為神經損傷後後果嚴重，有些是不可逆的，那麼有什麼方法可以進行神經保護或促進神經功能恢復呢？

目前令人失望的是沒有一種神經保護劑的療效與安全性是大家公認的，但一些藥物在小範圍的臨床上應用卻是可信的，尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實；缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續使用他汀。神經保護藥物在臨床實踐中應根據具體情況個體化使用。

高壓氧和亞低溫、中醫中藥，中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意願決定是否選用針刺或中成藥治療。

早期康復：卒中後在病情穩定的情況下應儘早開始坐、站、走等活動，康復是目前唯一確證有效的神經功能恢復手段，但具體某一種技術應用需個體化，同時強調早期實施。

早期開始二級預防：急性期卒中複發的風險很高，卒中後應儘早開始二級預防。

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