幽門螺桿菌感染檢測中應注意的問題

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準確檢測H.pylroi是規範化治療H.pylroi感染的前提。H.pylori是一種革蘭染色陰性的螺旋狀細菌，其感染人體後定植於胃型上皮(胃和有胃化生的十二指腸黏膜)，當環境不適合時可發生球形變。H.pylori可產生相對特異的尿素酶，後者可分解尿素產生氨和二氧化碳。部分H.pylori可隨胃型上皮代謝脫落而失去定植，從糞便排出。H.pylori可激發機體免疫反應，產生相應抗體。針對H.pylori的這些生物學特性，已開發出多種用於H.pylori感染檢測的方法，每一種檢測方法都具有各自的特點，合理結合各種方法的特點和患者個體情況進行檢測有利於提高診斷的準確性。

一、H. pylori感染的檢測方法

(一)常用的侵入性和非侵入性檢測方法

根據檢測方法取材是否需要通過內鏡檢查，可以將H.pylori的檢測方法分為侵入性和非侵入性方法，前者主要包括胃黏膜標本直接塗片染色檢菌、組織學染色、快速尿素酶試驗(RUT)、細菌培養、基於H.pylori特定基因檢測(包括PCR檢測、realtime PCR檢測和基因晶元檢測)等;後者主要包括尿素呼氣試驗(UBT)、糞便抗原檢測(SAT)、血清學檢測等。隨著內鏡技術的不斷發展，放大窄波長內鏡、共聚焦顯微內鏡在臨床的應用，使得在體觀察H.pylori感染的內鏡下徵象(彙集小靜脈不規則排列和結節狀胃炎等)成為可能，但該方法需要相關的檢測設備並由經過訓練的醫師應用，因此在臨床目前還不能夠普及。

(二）不同檢測方法的原理

根據檢測方法的原理，可分為微生物學方法、形態學方法、尿素酶依賴方法、血清學方法和分子檢測方法等。微生物學方法主要為細菌分離培養，該方法是診斷H.pylori感染的「金標準」;形態學方法主要包括組織病理染色、塗片染色等;尿素酶依賴方法主要包括尿素呼氣試驗、快速尿素酶試驗等;血清學方法主要包括ELISA檢測法、酶免法、乳膠凝集試驗、Western-blot法等;分子檢測可通過胃黏膜組織、胃液、糞便等進行檢測。

隨著分子生物學技術的發展，分子生物學檢測方法在H.pylori感染檢測中的應用也越來越多，並顯示出良好的發展前景。特別是由於分子生物學技術的高通量特性，可以在做出H.pylori感染診斷的同時，給出大量有關H.pylori對常用抗生素(特別是對大環內酯類抗生素和喹諾酮類抗生素等)的藥物敏感性等重要信息;也由於分子生物學技術具有所用樣品量少和檢測敏感性高等特點，使原來的許多侵入性H.pylori檢測方法轉變為了非侵入性檢測方法。

二、H.pylori感染檢測中應注意的問題

(一）不同檢測試劑的準確性存在差異

任何檢測方法都存在假陰性和假陽性可能，應用的試劑和方法應經過驗證。

H. pylori是已知所有病原菌中菌株間差異最大的一種細菌，由於不同地域、不同人群感染菌的株菌可能在基因特徵和抗原表型等方面具有明顯的差異，從而影響到相關檢測方法應用結果的一致性。因此，當一種新的H.pylori檢測方法被引入一個新的人群時，需要進行充分的方法學評價，必要時還會根據特定人群中檢測方法評價中發現的問題，進行針對性方法學改進。檢測結果的準確性受到操作人員和操作方法差異的影響會出現差異。不同檢測方法、不同生產企業產品、不同用戶對檢測方法的應用都會影響H.pylori檢測的效果。

(二）影響H. pylori檢測結果的相關臨床因素

1.藥物因素

抗生素、鉍劑和某些有治療H.pylori作用的中藥(還包括含有黃蓮、大黃等清熱解毒成分的中成藥或者湯藥)的應用可導致H.pylori檢測出現假陰性結果，尤其對於尿素酶依賴試驗，應在停用上述藥物至少4周後進行檢測，而服用抑酸劑者應在至少停葯2周後進行檢測。

質子泵抑製劑(PPI)具有抗H.pylori活性作用，並可以降低細菌負荷量，從而導致尿素酶依賴試驗、SAT檢測出現假陰性結果。H2受體拮抗劑對UBT的敏感性也存在輕度的影響，而抗酸劑對UBT或者SAT檢測的敏感性沒有影響。

藥物可致H.pylori變形(球樣改變)，當組織學檢查發現有中性粒細胞浸潤時，大多數這種球樣菌是H.pylori，結合H.pylori抗體檢測可以明確證實是否感染H.pylori。

2.疾病因素

消化性潰瘍活動出血、胃惡性腫瘤、伴有瀰漫性腸化生的重度萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎，由於患者胃內細菌負荷量減少，可能會導致檢測結果假陰性。

活動性消化性潰瘍患者排除NSAID和(或)阿司匹林因素後，H.pylori感染的可能性>95%，在這種情況下，如H.pylori檢測陰性，要高度懷疑假陰性可能，在不同時間或釆用多種方法檢測可取得更可靠的結果。

胃動力異常可能導致UBT檢測結果不準確，尿素試劑經尿素酶分解產生的碳酸氫根離子需在胃腸道吸收，胃動力較強者UBT的峰值提前，胃動力減弱者UBT的峰值延遲(如存在幽門梗阻和胃輕癱)，從而導致UBT假陰性的結果。

殘胃者採用UBT檢測H.pylori結果不可靠，由於受腸道其他產尿素酶細菌的影響可能出現假陽性結果，宜採用RUT、組織學染色或SAT等方法進行檢測。

對於因消化不良癥狀而接受內鏡檢查患者，有研究顯示當內鏡下觀察沒有發現明顯的可見病變時，其H.pylori的感染率與內鏡下有可見病變患者無明顯差異，因此對於內鏡檢查沒有發現明顯病變的消化不良患者也應當進行H.pylori感染的相關檢測。

(三）臨床常用不同檢測方法的應用特點

1.RUT

因病情需要接受內鏡活組織檢查的患者，建議首選RUT方法進行H.pylori感染檢測，該方法價格適宜，可快速獲得檢測結果，如果分別從胃竇和胃體取材進行檢測，可以提高檢測的敏感性，但對於治療後複查的患者，不建議應用RUT方法進行根除治療結果的評估。對於質量合格的RUT檢測試劑，其檢測結果的假陰性發生率遠高於假陽性率，當RUT檢測陰性時並不能排除 H. pylori感染;另外，應注意一些其他產尿素酶的細菌可能導致RUT檢測假陽性的結果。

2.組織學染色

多數感染者可以通過胃黏膜組織學染色的方法進行診斷。當胃黏膜組織學檢查提示炎性反應明顯，尤其是伴有活動性，而HE染色切片未發現H.pylori時，可採用特殊輔助染色。腸化生黏膜表面通常無H.pylori定植，宜在非化生處尋找。取自潰瘍底部(苔)、腫瘤的組織亦無H.pylori定植。研究顯示，光學顯微鏡下觀察到的H.pylori樣微生物，經H.pylori抗體染色檢測， 95%以上是H.pylori。

3.UBT

是檢測H.pylori感染最好的非侵入性方法，可反映全胃H.pylori感染狀況，可克服細菌「灶性」分布的差異，一定程度上避免了以RUT活組織檢查取材點的局限性。在治療後判斷H.pylori根除時，建議首選UBT方法。應注意UBT檢測值接近臨界值附近時不可靠，檢測結果可能為假陰性或假陽性，需擇期再次檢測或釆用其他方法檢測。近期韓國的一項研究，對根除治療後患者同時釆用UBT和組織學染色方法進行根除結果的判斷，發現使用同一試劑和儀器，當分別以不同的UBT臨界值作為根除判斷標準時(檢測臨界值為2.5%～10.0%)，UBT檢測均可出現假陽性情況。

4.血清抗體檢測

可以反映一段時間內H.pylori感染狀況;是唯一不受近期用藥和胃內局部病變影響的檢測方法。只有在被檢測地區經過臨床驗證的試劑盒才能夠用於該地區人群H.pylori感染的檢測。血清抗體定性檢測不能用於治療後的複查。另外，血清抗體檢測可能與其他細菌抗原有交叉反應。血清學方法在消化性潰瘍活動出血、胃MALT淋巴瘤、伴有瀰漫性腸化生的重度萎縮性胃炎情況下可作為現症感染的診斷手段，尤其當其他檢測方法檢測結果陰性時。

(四）細菌耐藥性檢測

在有條件的情況下，如能夠在患者首次治療之前即進行細菌耐藥性檢測，有利於減少耐葯抗生素的不適當應用，減少耐葯菌的產生。對於反覆治療失敗的患者，細菌耐藥性檢測有助於指導患者的個體化治療。

近期發表的Maastricht V共識中建議，在克拉黴素高耐葯地區(耐葯率>15%)，當一線治療準備應用含有克拉黴素的方案時，建議在治療前先進行細菌對克拉黴素的耐藥性檢測，檢測方法可以採用通過細菌培養的耐藥性檢測或分子生物學檢測。當首次治療失敗後，對於不準備接受含鉍劑標準四聯療法(四環素、甲硝唑方案)的患者，如患者因病情需要接受內鏡檢查，建議同時進行細菌耐藥性檢測以指導進一步的治療。

(五）根除治療後療效的判斷

感染者經根除治療後，應明確細菌是否被根除。中國人群既是高感染率群體，同時也是對根除H.pylori感染常用抗生素高耐葯率群體，由於H.pylori對常用抗生素的耐葯導致一線根除治療的成功率逐年降低，因此感染者經根除治療後，無論其相關臨床癥狀是否緩解，均應再次進行相關檢測，以明確H.pylori是否被成功根除。

國內外共識均建議首選UBT檢測判斷治療後細菌根除情況，應在患者停用根除治療藥物至少4周後進行相關檢測。有些患者在停用根除治療藥物後，由於病情需要可能還需繼續服用一些治療藥物，如PPI、黏膜保護劑、中藥等，應注意UBT檢測前患者是否停用了這些藥物和停用時間是否足夠，以避免假陰性結果的出現。

對於停用所有藥物至少4周後檢測結果為陰性的患者，仍有可能出現檢測結果假陰性情況，可以建議患者間隔一段時間重複檢測，進一步明確細菌根除情況，尤其對於具有強烈根除治療指征的H.pylori感染相關疾病(如消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤)患者。

參考文獻：中華消化雜誌，2017，37(3)：150-152.

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