肝性骨病：臨床表現及其診斷治療

導讀

慢性肝病引起的肝性骨病，在原發性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化和肝炎肝硬化最為常見。

作者：熊吉 文良志 孫文靜 陳東風

有研究指出，慢性肝病骨質疏鬆患者繼發性骨折發生率達到20%。在慢性肝病的進展過程中，骨轉換出現了失衡，進而引起肝性骨病，其病理生理機制複雜，有很多值得深入研究的領域。

一、肝性骨病流行病學研究

原發性膽汁性肝硬化（PBC）引起的骨病變最為常見, 並且與病情嚴重程度、體質量和年齡明顯相關。由於本病多見於中年以上女性, 往往處於絕經期，有研究表明絕經後雌激素水平的下降也會導致骨質疏鬆。因此，女性PBC 患者發生骨質疏鬆症的機會更大。PBC 患者骨質疏鬆症患病率在20%～44%左右。酒精性肝硬化是發達國家肝硬化的重要構成，其骨質疏鬆的發生率在30%，酗酒的人引起骨質疏鬆並發骨折的機會約為一般人的2～3 倍，而且隨著酒齡增加而增加。一方面，酒精性肝硬化引起的骨質疏鬆與長期酗酒引起營養不良有關，另一方面，酒精對於骨骼有直接的毒性作用，造成骨質密度減少。國內以病毒性肝炎肝硬化患者最為多見，在這一類慢性肝病中，自Child 評級A 級到C級,骨質疏鬆發生率逐漸升高，提示肝炎肝硬化患者骨質疏鬆症的發生率與其肝病的嚴重程度呈正相關，其骨質疏鬆發生率約為50%。

二、肝性骨病的臨床表現和診斷

臨床上，肝性骨病主要表現為骨軟化（osteomalacia）和骨質疏鬆（osteoprosis，OP）。骨軟化是由於骨礦化不全，引起骨生長停止,但臨床上極其罕見，骨髓活檢是診斷骨軟化症的金標準。最為多見的還是骨質疏鬆，臨床表現以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折，成為全身性骨病的特徵。但因癥狀隱匿，不易被發現，肝硬化患者往往是通過全腹部增強CT檢查時發現腰椎椎體壓縮性骨折等才發現。目前，國際公認的骨密度檢查方法是雙能X線吸收法（dual-energy X-rayabsorptiometry，DXA），其測定值T 值為診斷的金標準，T 評分表示受檢者骨密度（BMD）與同性別骨峰值的差別。T評分低於正常參考值2.5 個標準差及以上時稱為OP；T 評分降低，介於1～2.5 個標準差定義為骨量減少。但是，DXA的缺點是不能分辨皮質骨和松質骨，DXA測量的結果主要反應皮質骨和小梁骨的密度。而骨松質的表面積占整個骨骼的60%，且松質骨是骨質疏鬆較早和較易發生OP 的地方。因此，測定椎體松質骨骨密度對於預測腰椎骨質疏鬆有著極其重要的意義。有研究[19]應用定量CT（quantitive CT，QCT）和DXA 在161 例骨質疏鬆患者進行對比研究，顯示採用QCT測量的精度誤差小於3%，結果比DXA更精確,且測量結果不受軟組織的影響。研究認為QCT對骨量變化方面的敏感性明顯優於DXA 檢查，而且前者可以區分松質骨與皮質骨，在早期發現骨質疏鬆以及療效監測中，有很大的優勢。

在臨床上，腰椎是目前應用QCT進行骨密度測定的最常用最敏感的部位，測定腰椎松質骨骨密度對於預測腰椎骨質疏鬆性骨折有很重要的意義。隨著QCT技術的發展，外周骨QCT、骨容積QCT 及高分辨CT等技術也在骨質疏鬆的臨床研究中逐步開展，但尚未在臨床推廣。未來，隨著這些技術的發展，也將為肝性骨病的早發現早診斷提供有力的依據。

三、肝性骨病的治療

對於肝性骨病的治療，首先仍以積極治療原發肝病為主，改變不良生活方式、減少骨質流失。同時，在藥物上，積極補充鈣劑和維生素D3，建議每天補充鈣1.0～1.5 g，維生素D3 400～800 IU，或5000 IU/周，或25-羥基維生素D 260 mg/2 周。對於絕經期婦女有肝性骨病患者，可在前述治療的基礎上，聯合阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉治療骨質疏鬆。雷洛昔芬是選擇性雌激素受體調節劑，能防止骨質流失，降低椎體骨折的風險。PBC 患者使用雷洛昔芬1 年，顯著改善了腰椎BMD，無明顯的不良反應。

四、小結

肝臟是人體代謝的重要器官，也參與了各種激素的代謝過程。慢性肝病，特別是終末期肝病，肝功能的損害引起體內內環境紊亂、各種激素水平調控失衡、炎性細胞因子增多，是骨代謝紊亂的基礎背景，而骨形成和骨吸收的失衡具體機制複雜，還有很多值得探索的領域。目前的相關研究熱點已經逐漸從鈣-Vitamin D3- 甲狀旁腺激素（PTH）軸的研究，轉向RANKL / OPG 系統、維生素D 受體的基因多態性、炎性介質和瘦素等方面。肝性骨病的發生在臨床上也容易被忽視，臨床診斷少，國內的相關研究並不多。隨著定量QCT相關臨床研究的深入及臨床醫生對肝性骨病認識的提高，肝性骨病的臨床診斷率將會越來越高，對於慢性肝病特別是終末期肝病的治療會更加全面。因此，未來研究前景廣闊，值得探索。

摘自：實用肝臟病雜誌.2017,20(4):388-390.

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