腹膜內型膀胱破裂診治

解放軍306醫院，泌尿外科，資料

腹膜內型膀胱破裂是膀胱嚴重損傷的一種常見類型, 多在膀胱充盈時發生。

診斷臨床表現為不同程度下腹疼痛或腹脹、有尿意而不能排尿, 留置導尿有少量血尿或無尿。治療行膀胱裂口修補加膀胱造瘺術, 單純膀胱修補術;非手術治療, 或單純導尿管引流、適度尿道牽引、低壓沖洗、應用抗生素防治感染。容易出現尿漏、尿外滲及高熱等嚴重併發症。

病因　膀胱屬腹膜間位器官, 膀胱空虛時深藏骨盆內, 四周有骨盆保護, 一般不易受傷。腹膜外型膀胱破裂常由於外力傷及膀胱前下壁所致, 當膀胱充盈變薄時高出恥骨聯合上的膀胱頂部及後壁受到暴力傷可導致腹膜內型膀胱破裂。所受暴力傷如車禍、撞擊傷、擠壓傷, 部分伴骨盆骨折;醫源性損傷見於內腔鏡操作、盆腔手術誤傷等, 自發性破裂多見於醉酒後膀胱破裂、病變膀胱(如膀胱結核或腫瘤)過度充盈、前列腺肥大、尿瀦留過度引起。

診斷　B 超檢查為膀胱破裂首選、簡捷的檢查手段 , 典型者有膀胱空虛或不充盈, 膀胱壁連續性中斷、裂口處血塊形成、腸間隙或膀胱周邊積液等表現。導尿及膀胱灌注試驗是快速、簡單、有效的診斷方法, 結合腹腔穿刺可進一步提高確診率 。但如果膀胱裂口位於頂部、裂口小、裂口血凝塊或腸管阻塞、注水量少時存在假陰性。經導尿管注水同時下腹B 超掃查有助早期明確診斷。膀胱造影腹部平片或張力性膀胱造影法可見造影劑通過裂口進入腹腔而確診。分析臨床上誤診或漏診與以下因素有關:

(1) 外傷所致膀胱破裂常合併其他臟器損傷, 易掩蓋膀胱破裂的徵象。

(2) 內腔鏡手術本身有一定出血量, 不易與膀胱破裂出血區分;且破裂時進入腹腔的是無菌蒸餾水等而非尿液, 術中無典型腹膜炎癥狀, 主要表現為不明原因的噁心、嘔吐及腹脹。

(3)單純CT 或B 超難以直接發現膀胱裂口, 常為間接表現;膀胱破裂出血時影響視野, 膀胱鏡下難以看清裂口, 加之膀胱充盈不全使膀胱鏡操作無法進行;膀胱造影在一些不宜搬動的患者中應用又受到限制。

防治　膀胱破裂如為暴力所致, 應先處理威脅生命的損傷;醫源性膀胱損傷應注重預防, 盆腔手術前常規留置導尿, 使膀胱處於非充盈狀態;腔內手術時膀胱不宜過度充盈;膀胱腫瘤電切時注意控制深度, 在有閉孔神經反射時, 盡量使膀胱處於非充盈狀態。前列腺電切時最好使用能連續灌洗的套鞘, 否則應及時放液, 液壓灌注泵行術中沖洗為快進慢出, 應放棄使用。腹膜內型膀胱破裂大多主張手術治療, 手術方式有膀胱裂口修補加造瘺術、膀胱單純修補, 近年來有腹腔鏡下修補腹膜內膀胱破裂成功報道[ 3] 。手術原則為清除腹腔內滲液及損傷組織、可吸收線縫合、膀胱周圍間隙引流。腹膜內型膀胱破裂的非手術治療報道相對較少, 主要包括:(1)半卧位, 留置尿管, 持續引流膀胱;(2)使用抗生素;(3)適度尿道牽引, 使導尿管位於膀胱低位, 導尿管盲端不致由裂口進入腹腔, 同時膀胱頂部或後壁裂口因膀胱頸向下牽引而易於閉合;(4)如有腹腔積液, 則行穿刺引流。腹腔大量無菌積液, 經留置靜脈針引流出無色澄清液1000 ～ 1500ml ;(5)密切觀察有無持續出血和血塊阻塞導尿管情況, 作低壓膀胱持續沖洗。作者認為若膀胱裂口小、逼尿肌收縮、裂口周緣水腫、裂口處血塊形成等可使膀胱裂口在膀胱空虛時自行癒合, 可行保守治療。嚴格掌握保守治療的適應證十分關鍵, 作者按以下標準選擇:(1)早期發現的單純膀胱損傷;(2)癥狀體征較輕, 血流動力學穩定, 沒有瀰漫性腹膜炎或持續血尿表現;(3)B 超見少量腹腔積液、膀胱造影僅見少量或無尿外滲(但內腔鏡操作並發膀胱破裂導致腹腔積液系無菌性, 可以不受腹腔積液量限制);(4)能放置導尿管, 保證膀胱內引流通暢。

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