外傷性膀胱破裂的診斷及非手術治療

解放軍306醫院，泌尿外科，資料

膀胱破裂是一種比較常見的泌尿系統損傷, 常合併其他臟器的損傷。快速、準確的診斷對膀胱破裂的治療十分重要，其主要的診斷手段有：

根據外傷史如車禍、銳器傷、擠壓傷等病人下腹部或骨盆等受到外來暴力的衝擊後出現恥骨上或下腹部疼痛、休克、有尿意但排不出尿液、伴隨腹部或盆腔損傷癥狀。

體格檢查：恥骨上壓痛、下腹部瘀斑、肌衛或腹肌緊張、直腸指撿觸及前壁有飽滿感等，膀胱裂傷最可靠的體征是肉眼血尿，占所有患者的93-100%。

導尿及側漏實驗：懷疑膀胱損傷時應馬上導尿，如尿液清亮可初步排除膀胱破裂。如僅有少量血尿或無尿液流出，可行注水試驗：經尿管注入200-300mL 生理鹽水，稍等片刻後放出，如出入量差別很大提示膀胱破裂。

膀胱造影：逆行壓力性造影如果進行恰當，能100% 的確診。採用3 張攝片法即灌注造影劑之前之後及排尿後期分別攝片的方法診斷率比較高。膀胱造影的絕對適應症是膀胱受到外力傷後，骨盆骨折伴肉眼血尿，大約29% 的這類患者發生膀胱破裂。膀胱造影的相對適應症包括外傷後非骨盆骨折導致的肉眼血尿，這類不典型患者的膀胱破裂的發生率低，但膀胱損傷的臨床癥狀出現的時候應提高警惕。

造影：病人條件允許已經作為外傷患者的常規檢查，作為評估膀胱損傷的程度的手段較膀胱造影平片更為有效。

治療方法

手術治療，關閉創口，引流膀胱外滲尿液和膀胱造瘺或留置尿管引流膀胱內尿液，同時處理合併傷。合併尿道斷裂者用尿道會師術方法治療，恢復尿道的連續性。腹膜外型膀胱破裂患者採用非手術的方法，即在嚴密觀察下採用大口徑導尿管（22F）引流膀胱內尿液，以確保充分引流，早期預防性使用抗生素等，2 周后拔出尿管。但拔出尿管前推薦行膀胱造影，如癒合良好可拔管。

膀胱為盆腔內器官，四周有骨盆保護，且彈性好，一般情況下不易受傷，當膀胱充盈到300mL 以上時，才能高出恥骨聯合，此時下腹部受外力作用有可能導致膀胱破裂。當骨盆骨折時並發膀胱破裂的可能性增加，因此，因此骨盆骨摺合並有血尿時要考慮到骨盆骨折可能。膀胱破裂分腹膜外型和腹膜內型及混合型，腹膜外型比腹膜內型更為常見。診斷上病人下腹部或骨盆受外來暴力後出現腹痛、血尿、恥骨上壓痛等結合上述輔助檢查均可術前做出診斷。

膀胱破裂非手術療法的適應症

雖然外傷性膀胱破裂用探查關閉裂口引流膀胱尿外滲是治療膀胱破裂的基本手段，但70 年代後期出現膀胱破裂的非手術方法的報道，腹膜外型膀胱破裂的非手術療法受到重視。1983 年HAYES 報告22 例腹膜外形膀胱破裂患者，除1 例死亡外，16 例行非手術療法，5 例手術治療，全部治癒。而且腹膜內型膀胱破裂也有非手術方法的報道，1976年ROBARDS 曾報道8 例腹膜內型膀胱破裂，6 例採用非手術治療，結果較好，不延長住院日，無併發症。1978 年SMITH 提出對某些膀胱破裂而裂口難以確定者，可較長時間（8-12d）放置導尿管引流尿液，不但可挽救病人生命，而且創口也能癒合。近年對10 例腹膜外型膀胱破裂患者採用非手術治療均治癒出院。認為對懷疑有膀胱損傷，膀胱裂口較小，膀胱出血不嚴重，尿外滲較局限的患者，都可採用非手術療法，尤其為腹膜外型膀胱破裂的患者。文獻報道外傷性膀胱破裂腹膜外型佔82%。外傷性膀胱破裂非手術療法的優缺點它是一種安全、無創、簡單、經濟的治療方法，但對非手術療法的患者應嚴密觀察病情變化，注意保持引流管通暢，一旦導尿管阻塞可造成嚴重後果。在觀察中如患者出現膀胱嚴重出血不能控制，出現敗血症或尿外滲繼續發展，則應改用手術療法。

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