江澤飛教授：CSCO乳腺癌診療指南要點解讀

乳腺癌領域未來值得關注的熱點是什麼？

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

乳腺癌是世界以及中國女性發病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著患者的生命健康。由於我國幅員遼闊，不同地區經濟或醫療水平和醫保政策存在差異，為提高中國乳腺癌規範化診療使更多患者獲益，2017年4月7日，中國臨床腫瘤學會（CSCO）公布了《CSCO乳腺癌診療指南 2017.V1》。

9月29日，在2017年CSCO學術會議精心設置的乳腺癌專場，軍事醫學科醫學院附屬醫院江澤飛教授為大家帶來了《2018版CSCO BC指南更新要點》的精彩演講，為大家深入解讀了指南要點及未來的更新計劃。

江澤飛教授

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乳腺癌術前新輔助治療

江澤飛教授指出，目前有關術前治療的指南規範在臨床中接受度較好，因為從真實數據來說，T3患者首選術前新輔助治療可改善初始治療至複發時間，而大腫瘤的患者不做術前治療，預後可能更差，所以希望大家能夠真正將指南當作重要參考，落實在行動上。

「對於5cm以上、三陰性乳腺癌（TNBC）及HER2陽性的腫瘤患者，請大家真的不要急著拿刀，為了更好的病人獲益，我們真的應該遵循指南！」

此外，在術前治療中還應關注TNBC患者，討論哪些患者需要做BRCA檢測，如果檢測結果為陽性，是否需要改變傳統的AC-T的治療？江教授認為已經是時候作出改變了，其醫療團隊已經完成AT序貫NP的療效觀察，未來還可以啟動關於TP方案的研究。

關於HER2陽性乳腺癌治療，目前的指南內容比較簡單，還需要進一步細化。江教授表示，臨床中應該優化HER2陽性乳腺癌患者含曲妥珠單抗及含紫杉聯合或序貫的方案，並且要討論雙靶向的可能性（Neosphere研究結果顯示，雙靶向聯合多西他賽治療的患者病理完全緩解率更高）。

「在多西他賽聯合帕妥珠單抗，或聯合曲妥珠單抗都取得較好療效的情況下，我們真應該去考慮，原來都是雙化療加單靶向的時候，是否有一部分患者更適合單化療加雙靶向？當然，這一前提應該是靶向可及。」

更新1

雙靶向HER2聯合新輔助治療也是可選的治療策略。

在術前治療的更新中，指南會更重視選擇合適的人群，以及中國相關研究數據的分析。此外，在術前新輔助治療領域中，對於一些需要做術前治療，又不適合化療的患者，絕經後可以選擇AI，絕經前該如何選擇？

更新2

適宜人群的探討：HR高表達、Ki67低水平等分子標記物，評分系統的價值。

更新3

適宜術前內分泌治療的絕經前患者：OFS聯合口服內分泌藥物（STAGE研究顯示，OFS+AI＞OFS+TAM）。

2

乳腺癌的術後輔助治療

在術後輔助治療方面，未來需要更多關注多基因檢測的科學價值和臨床應用。到底哪些患者需要檢測？測哪些基因？在哪裡檢測？結果如何判讀？江教授認為可以考慮一下多基因檢測在臨床應用中的前景。

同時，HER2陽性乳腺癌患者的輔助治療，目前在不同腫瘤大小的適應證方面有應該接受、可推薦和可考慮幾種建議。江教授認為曲妥珠單抗進入醫保之後，對於ER/PR陰性、HER2陽性的病人，可以選擇TC化療聯合曲妥珠單抗，讓患者從把握驅動中得到更多的獲益。

更新4

可選策略：輔助雙靶向抗HER2治療的適合患者，曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療。

「在術後輔助治療這個領域中，我們對雙靶向會有一個非常謹慎和審慎的態度來討論，未來會不會有雙靶向的機會，哪些患者是真正需要？我希望能把一些最新的研究進展寫入指南，把它轉換為治療的基本策略和可選策略。」

在輔助化療的適應證中，妊娠期的問題最值得大家關注，特別是二胎政策放開之後，臨床醫生需要面對更多患者的諮詢。江教授說：「我們看到文獻中畸胎率為千分之幾，但對於一個家庭而言就是百分之百，所以希望能在這方面給出更具體和專業的建議」。

乳腺癌妊娠相關問題：

? 早期乳腺癌患者輔助治療後是否可以生育？

? 化療、抗HER2治療結束後多久可以考慮生育？

? 輔助內分泌治療期間如何安排？

? 妊娠期化療是否安全？

? 如何處理妊娠期乳腺癌？

在化療管理這一部分，未來會更新、細化內容（包括止吐管理、骨髓移植的預防和治療、化療心臟毒性的監測及防治、曲妥珠單抗的心臟毒性管理、內分泌藥物的用藥注意事項及管理等），並增加本章節的可讀性和臨床實踐指導性。

關於內分泌治療，臨床上常常討論長度和強度誰比較重要的問題，對於哪種情況該強，哪種情況該長，應該有更明確的建議。

更新5

針對初始與延長治療分別制定基本和可選策略，明確初始治療與延長內分泌治療的適宜人群。

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晚期乳腺癌的解救治療

對於晚期乳腺癌的治療，未來會將以往有過的一些治療原則加進去（包括HER2的專家共識、乳腺癌骨轉移的診療共識以及乳腺癌腦轉移診療原則等）。因為晚期患者生存期逐漸延長，這要求臨床實踐中明確哪些患者應建議在無癥狀的情況下進行相關檢查，同時嚴格確定手術指證，局部治療、全腦放療的適應證，以及新葯是否真的能夠控制腫瘤的發展。

近年來關於內分泌治療的內容比較多，同時考慮到CDK4/6抑製劑即將上市等問題，我們需要理清敏感患者怎麼治療，耐葯患者怎麼治療，他莫昔芬失敗的患者怎麼治療，氟維司群失敗的患者怎麼治療等問題，通過最新的研究數據更新相關的治療原則。

更新6

CDK4/6抑製劑聯合AI、聯合氟維司群的數據更新，CDK4/6抑製劑聯合AI的治療地位。

更新計劃

1.收集整理2017版推廣使用中各界反饋意見和修改意見

2.提煉2017St.gallen乳腺癌國際專家共識和NCCN BC指南更新亮點

3.收集整理2017年度發表的乳腺癌領域國內外關鍵性研究結果

4.擴大指南專家組成員、吸收不同地區中青年專家參與工作、

5.2018年1月討論更新內容

6.2018年4月CSCO BC年會期間頒布新版指南

（註：該報道源自授課專家現場演講內容，由《醫學界》記者整理成文，如有不實，請及時與我們聯繫，謝謝！）

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