前列腺癌的精準醫學時代終於來了！這回可不是瞎說

2017年2項研究表明，基因分型能更準確地判斷前列腺癌的預後，並指導臨床治療方案。

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

近些年來，肺癌、乳腺癌、結直腸癌等癌種與精準醫學正「打得火熱」，基因分型及靶向治療現在正指導著臨床實踐，而前列腺癌的精準治療似乎「冷清」了許多，目前不少研究尚停留在基礎層面，尚未與臨床預後及治療相關。但是，今年在國際大會上公布的2項研究，可以說開啟了前列腺癌精準醫學的「大門」。

在2017年中國臨床腫瘤學會（CSCO）會議上，來自北京大學第一醫院的何志嵩教授為我們講解了這2項重磅研究的來龍去脈。

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前列腺癌可分3型，與預後明顯相關

在今年2月16-18日舉行的2017全美泌尿生殖腫瘤會議（GCS）上，一項有關基因分型的研究受到了眾多學者關註：該試驗表明，前列腺癌可區分為腺腔型（A和B）和基底型，並可能指導治療策略。這一研究也於5月在線發表於《JAMA Oncology》雜誌上。

從細胞起源來說，最初人們認為前列腺癌來源於腺腔細胞，而最新證據表明它可能也有基底細胞的參與。藉助最早用於乳腺癌領域的研發工具，該研究使用了目前唯一臨床應用於區分腺腔和基底細胞來源的分類器--PAM50，對1567例回顧性收集資料和2215例前瞻性收集資料的患者樣本進行腺腔型和基底型的分型。研究共有以下4點結果：

1、PAM50法將前列腺癌分為3個亞型：腺腔A型分別為538例(34.3%)和737例(33.3%)，腺腔B型分別為447例(28.5%)和723例(32.6%)，基底型分別為582例(37.1%)和755例(34.1%)。

2、腺腔B型的預後相比腺腔A型和基底型來說最差，無論10年生化無進展生存率（bRFS，29% Vs 41% Vs 39%）、無遠處轉移生存 (MFS，53% Vs 73% Vs 73%) 、前列腺癌特異性生存(PCSS，78% Vs 89% Vs 86%)還是總生存率（OS，69% Vs 82% Vs 80%）。

圖：不同基因分型的前列腺患者生存預後曲線（黑-腺腔A型；藍-腺腔B型；黃-基底型）

3、在信號通路的分析中，各型也顯示了不同的特點。腺腔型的雄激素受體信號較高，基底和腺腔B型的增殖通路較強。在腺腔B型中，參與DNA修復、β-連環蛋白信號傳導和MTOR信號的通路功能上調。而在基底亞型中，參與上皮間質轉化和免疫相關通路功能上調。

4、腺腔B型前列腺癌能從術後雄激素剝奪治療中獲益，而其他型患者不能：腺腔B型經治患者的10年轉移率為33%，未治療者轉移率為55%，二者有顯著差異；而非腺腔B型經治患者的10年轉移率為37%，未治療者的轉移率為21%（P=0.006）。

何教授認為，從這項研究中我們可以得到3點啟示：

① 前列腺癌可分為基底型和腺腔型（A和B）

② 腺腔B型患者預後最差，但也能從雄激素去除治療中獲益

③ 這種亞型分類方法可能作為有侵襲性但潛在可治癒前列腺癌患者的分子學治療策略工具。

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NCCN危險度分級，臨床與基因「混搭」更完美

在NCCN指南中，通常根據前列腺癌的TNM分期、Gleason評分情況及PSA分值對前列腺癌進行危險度分級，以指導臨床決策，判斷預後。但是，即使是在改良版的NCCN危險度分級（將中危分為中低危與中高危）之後，它對預後的預測效能仍然有待提高：不僅低危與中低危、中高危與高危在轉移性及前列腺癌特異性死亡率（PCSM）上較為相近，且中低危的PCSM還可能低於低危患者。

在2017美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，Spartt DE教授等人應用22基因分型技術（22-gene test），將臨床和基因組學數據整合，將多中心的6928名前列腺患者重新進行危險度分組。他們將基因組學數據根據危險度進行打分，分為0-2分3種，同時將NCCN危險度（低危、中低危、中高危、高危）分為0-3分，將2者加以整合相加，得到0-5分，並將這6組分為3組：低危組（0-1分）、中危組（2-3分）和高危組（4-5分）。

結果發現，臨床與基因組學相結合的危險度分組能夠非常好地預測患者的轉移和PCSM風險：新低危組、中危組、高危組的10年轉移概率分別為0-3%、30%和60%左右，PCSM分別為0-3%、15%和40%。轉移的C-index較NCCN分組提升20%。在新分組下，33.4%患者需要重新分組。

圖：臨床-基因組學危險度分組判斷前列腺轉移和PCSM（橫軸為年）

該研究說明，今後我們或能夠通過臨床與基因組學結合的分組，決定不同的治療策略：低危組可以以主動監測為主，中危組實行綜合治療，高危組需要強化治療。

參考文獻：

1. Shuang G.Zhao et al. Associations of Luminal and Basal Subtyping of Prostate Cancer With Prognosis and Response to Androgen Deprivation Therapy. JAMA Oncology. Published online May 11, 2017

2. Spratt DE et al. ASCO 2017. Abstract 5000 http://meetinglibrary.asco.org/record/152513/abstract

（註：該報道源自授課專家現場演講內容，由《醫學界》記者整理成文，如有不實，請及時與我們聯繫，謝謝！）

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