解讀中國第一部腎臟病高尿酸血症診治指南
俞雨生點評：
中國成人高尿酸血症的患病率常達8.4%至13.3左右，尤其是中老年男人和絕經後女性是高發人群。近年來隨著生活水平的提高以及飲食習慣的改變，高尿酸血症年輕化的趨勢越來越明顯。過去對高尿酸血症的治療沒有國家級專業層面的統一標準。2017年中國醫師學會頒布了中國第一個腎臟病高尿酸血症的診治指南，使得痛風以及高尿酸血症的治療有了科學規範化的方向。指南告訴我們血尿酸大於420umol/L，儘管無痛風發作，但既可以開始使用降尿酸藥物治療；痛風患者儘可能把尿酸水平將在360umol/L以下，對於嚴重的痛風患者還可以將尿酸水平降得更低。指南還就痛風及降尿酸藥物的具體使用指明了方向。
但我個人認為對於高尿酸血症個體特別是痛風患者，在吃藥的同時一定要注意改變生活習慣，尤其是飲食習慣，肥胖者必須控制好體重，否則再好的藥物也無法控制好痛風發作。
腎臟病是高尿酸血症的重要病因，但我國尚缺乏針對腎臟病高尿酸血症診治的實踐指南。
近日，由中國醫師協會腎臟內科醫師分會制定的《中國腎臟疾病高尿酸血症診治指南的實踐指南（2017版）》頒布。
有哪些具體的內容？
患病率
中國成人尿酸血症患病率為8.4%~13.3%。
中老年男性、絕經後女性是高發人群，但年輕化的趨勢越來越明顯。
靶器官損傷機制
高尿酸診斷標準
正常嘌呤飲食下，非同一天測2次血尿酸，男性和絕經後女性，大於420umol/l；絕經前女性大於360umol/l。
慢性腎臟病非透析患者治療時機
無痛風者，非藥物治療3個月後，血尿酸大於420umol/l，可予降尿酸藥物；
痛風者大於360umol/l、嚴重痛風者血尿酸大於300umol/l時，應予以降尿酸藥物治療。
目標範圍
無痛風慢性腎病：小於420umol/l；
痛風者：小於360umol/l；
嚴重痛風者（痛風石、慢性關節病變、痛風每年大於2次、反覆發作）：小於300umol/l；
不建議應用藥物長期控制血尿酸小於180umol/l。
治療
一、非藥物治療
避免高嘌呤飲食，如動物內臟、濃葷湯
嚴格限酒，尤其是啤酒、黃酒
肥胖者減肥，平衡膳食，增加運動量，以達到理想體重
保證充分飲水，尿量2000ml以上
避免可升高血尿酸的藥物
二、降尿酸藥物治療
抑制尿酸形成：別嘌醇、非布司他
促進尿酸排泄：苯溴馬隆
對於估算腎小球濾過率小於30、或合併腎結石、或估算腎小球濾過率大於30，24小時尿酸排泄率大於4200umol/1.73m2，建議抑制尿酸生成的藥物；
對於估算腎小球濾過率大於30，24小時尿酸排泄率小於4200umol/1.73m2，可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進尿酸排泄藥物。
別嘌醇
如有條件，使用別嘌醇前進行HLA-B5801基因檢測，若為陽性，應避免使用別嘌醇。
初始劑量100mg/天，逐漸加量至血尿酸達標，劑量應根據估算腎小球濾過率進行調整。
非布司他
推薦初始劑量20~40mg，如果2~4周後沒有達標，劑量遞增20mg/天，最大劑量80mg/天。
估算腎小球濾過率大於30者，無需減量。重度腎功能減退非布司他需減量，並且密切監測腎功能。嚴重肝功能損害者慎用。注意個別患者會發生過敏反應。
苯溴馬隆
腎功能正常者推薦量50~100mg/天。估算腎小球濾過率30~60者推薦劑量50mg/天。腎小球濾過率小於30者慎用。腎結石、急性尿酸性腎病禁用。
治療期間增加飲水量（2000ml/d以上）；可同時使用鹼化尿液藥物，使PH值6.2~6.9，以增加尿酸溶解度。
治療期間監測尿PH值，尿結晶和泌尿系超聲，尿尿酸排泄不宜超過4200umol/1.73m2/天。
三、痛風急性發作藥物
糖皮質激素：口服、關節內注射、肌肉內注射、靜脈注射等途徑。對於多關節或嚴重急性發作時使用小劑量糖皮質激素，如口服潑尼松20~30mg/天，一般7~10天，或直到癥狀緩解。
非甾體類抗炎葯（NSAIDs）：由於其腎毒性，不推薦首選NSAIDs，腎功能正常者謹慎使用；eGFR小於60盡量避免使用。
秋水仙鹼：推薦服藥方式0.5mg/次，3次/天；或首劑1.0mg，1小時後再用0.5mg，12小時後2次/天，0.5mg/次，連續用藥至痛風急性癥狀完全緩解。
有報道秋水仙鹼可引起急性腎損傷，用藥過程需要監測腎功能變化。腎小球濾過率小於10者，減量50%，連續腎替代治療無需減量。
秋水仙鹼中毒易發生人群：年紀大於75歲，合用他汀類藥物、透析、移植患者。
特別提示：以上僅做醫生參考，不作為患者自行醫療決策
（俞雨生腎友會提供）
