重視根除幽門螺桿菌在消化不良處理中的應用

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《中華消化雜誌》2016年1月第36卷1期

最近發表的Hp胃炎京都全球共識（以下簡稱Hp京都共識）是繼Maastricht-ⅣHp共識以來Hp感染處理方面又一重要國際共識?該共識包括4 方面內容，其中「Hp相關消化不良（dyspepsia）」方面內容明確提出根除Hp應作為消化不良處理的一線治療手段?筆者早在2008 年就曾撰文明確提出相同觀點，可惜並未受到應有重視?現借Hp京都共識發表之際，再論重視根除Hp在消化不良處理中的應用?

消化不良基本中的誤區

闡明消化不良基本概念中的誤區有助於正確認識根除Hp在消化不良處理中的應用?

1. 消化不良癥狀不應只有羅馬Ⅲ 標準定義的4 個癥狀：消化不良指上腹部疼痛或不適，「不適」包括的範圍廣?不少患者只訴說「上腹不適」，而不能明確表述羅馬Ⅲ標準中規定的上腹疼痛?上腹燒灼感?餐後飽脹或早飽，這些患者仍屬消化不良?

2. 臨床上所謂的「功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）」實則多為「非潰瘍性消化不良（nonulcerdyspepsia，NUD）」：制訂羅馬Ⅲ FD 診斷標準的本意是為了科研，目的是降低入選患者異質性（heterogeneity），有助於研究FD 發病機制和評估藥物療效?遺憾的是，羅馬Ⅲ標準存在邏輯問題，其「最近3 個月癥狀符合標準」的要求排除了極大多數消化不良患者?因為確實能夠達到該標準的患者只有2 種可能，即近3 個月中未行治療（現實中幾乎不可能）或3 個月中治療無效（極少數）?有學者從1818篇文章中篩選出符合條件的58篇聲稱按羅馬標準進行的臨床試驗，結果顯示95%的試驗未嚴格按照羅馬標準，這是莫大的諷刺?

相比之下，NUD 的診斷標準相對寬鬆?消化不良（上腹疼痛或不適）患者經內鏡等檢查排除消化性潰瘍?上消化道腫瘤?反流性食管炎等器質性疾病後，就屬於NUD?NUD 屬於廣義FD，因為NUD也缺乏可解釋癥狀的原因，因此臨床上所指的FD多數是NUD?

3. FD 不等於慢性胃炎：消化不良是指癥狀，而慢性胃炎是指胃黏膜炎性細胞浸潤（內鏡診斷欠可靠），本不應該相等?但因為FD 患者多數存在慢性胃炎，而被不少學者誤認為相等?事實上，多數慢性胃炎患者無癥狀，部分FD 患者無慢性胃炎?只有Hp感染的NUD（消化不良+慢性胃炎）才與伴消化不良癥狀的慢性胃炎（慢性胃炎+消化不良）相等?這是一個重要概念因為MaastrichtHp共識將NUD 作為根除Hp指征，而我國則將慢性胃炎伴消化不良作為根除指征?

Hp胃炎本質

Hp感染後幾乎均會發生慢性活動性胃炎?慢性胃炎指胃黏膜淋巴細胞?漿細胞浸潤，活動性指中性粒細胞浸潤?Hp胃炎的本質是慢性活動性胃炎?Hp感染引起慢性活動性胃炎，證據符合科赫法則（Koch′s postulates ）?Hp京都共識已將Hp胃炎定義為一種感染（傳染）性疾病[1 ]?Hp胃炎是Hp感染的基本病變，多數患者無癥狀，約1 0%可有消化不良癥狀，1 5 %~20%可並發消化性潰瘍，1 %可發生胃惡性腫瘤?根除Hp可消除部分患者的消化不良癥狀，消除慢性胃炎活動性，預防消化性潰瘍和胃癌?

Hp胃炎是部分患者消化不良的原因

單純Hp胃炎是否可誘發消化不良曾有爭議，這是因為兩者間相關度低，例如多數患者無癥狀，而無Hp感染者也會發生癥狀?因此早年的FD 診斷中不排除Hp感染和慢性胃炎?Hp胃炎是部分患者消化不良原因的證據和推理來自以下方面?

1. 志願者中的研究：曾先後有3 位志願者吞服培養的Hp，感染Hp後產生了消化不良癥狀並誘發胃炎?動物模型中無法開展此類研究，因此儘管研究例數少，證據意義仍值得重視?

2.根除Hp對消化不良癥狀的影響：這是最主要的證據?大量臨床觀察研究顯示，Hp胃炎伴消化不良者在根除Hp後癥狀變化有3 種情況?獲得長期緩解；短期改善後又複發；無改善?情況 者如排除安慰劑效應，則消化不良癥狀應是Hp胃炎所致?安慰劑對照研究發現，根除Hp後Hp胃炎患者消化不良癥狀消失率比安慰劑組高約10%，如加上癥狀改善率則會更高?此外，根除Hp可使部分患者消化不良癥狀獲得長期緩解?需要指出的是，在消化不良處理的各種策略中，大樣本安慰劑對照研究證實療效的策略僅是根除Hp和PPI 治療?

3.相關機制研究：Hp胃炎患者有胃腸激素（促胃液素?胃促生長素和生長抑素等）水平改變，從而影響胃酸分泌；炎性反應可導致胃十二指腸高敏感和運動改變?這些改變可以解釋消化不良癥狀的產生?

4.感染與功能性胃腸病的類比：感染後腸易激綜合征和感染後消化不良已獲普遍認同?Hp胃炎導致消化不良有更多證據支持，應成為共識?

5.如何解釋僅部分患者有消化不良癥狀：這一情況類似於Hp感染誘發的消化性潰瘍，感染者中也僅15% ~20% 的個體發生潰瘍?這是由於Hp胃炎患者產生消化不良癥狀除Hp感染外，還有其他因素如遺傳因素?環境因素?精神和（或）心理因素等參與?

Hp相關消化不良是一種獨特的疾病實體

前文已述，Hp胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp後基於癥狀變化情況可分為3 類，即長期緩解?短時間改善後又複發和無改善?目前認為第1 類患者屬於Hp相關消化不良（Hp-associated dyspepsia ），這部分患者的Hp胃炎可以解釋其消化不良癥狀，因此不應再屬於羅馬Ⅲ 標準定義的FD?後兩類患者雖有Hp感染，但根除後癥狀無改善或僅短時間改善（後者不排除PPI 作用），因此仍可作為FD?所以Hp相關消化不良是一種獨特的疾病實體，即與根除Hp後癥狀無改善或僅短時間改善的患者不同，應歸於器質性消化不良範疇，這一歸類方法不同於傳統歸類方法，顯得更科學和客觀?

相關共識和（或）指南的推薦

1. 國際上相關共識和（或）指南推薦：早在2005年美國胃腸病學會關於消化不良處理方案評估中就已明確指出，總體而言，在FD 治療中已確立療效（與安慰劑相比）的方案僅有根除Hp和PPI 治療；予Hp陽性患者根除治療是最經濟?有效的方法，因為1 次治療可獲得長期效果?Hp京都共識重申了根除Hp對消化不良癥狀的療效高於安慰劑這一事實和推薦其作為一線治療的觀點?事實上，不僅美國，歐洲?亞洲以及已制訂相關指南的一些國家均推薦根除Hp治療NUD 或FD，明確其為一線治療，有高級別證據支持?

2.我國相關共識和（或）指南推薦：我國2007?2012年Hp感染處理共識和2006?2 012年慢性胃炎共識意見中均推薦對Hp陽性慢性胃炎伴消化不良（相當於Hp陽性NUD）患者行根除治療?

如何實施將根除Hp作為消化不良處理的一線治療

「一線治療」體現在：未經調查消化不良（uninvestigated dyspepsia）處理中採用Hp檢測和治療策略； 對NUD 患者檢測和（或）根除Hp?

1. Hp檢測和治療策略用於處理未經調查消化不良：消化不良就診者中內鏡檢查最常見的是慢性胃炎?消化性潰瘍和反流性食管炎，伴消化不良癥狀的慢性胃炎和消化性潰瘍均是根除Hp指征，反流性食管炎並非根除Hp的反指征?胃癌和食管癌少見，在年輕人中更少見；上消化道腫瘤患者中，部分可有報警癥狀[近期有明顯體質量減輕?消化道出血?吞咽困難和（或）疼痛?或上腹部腫塊等]?Hp檢測和治療策略的設計就是基於此背景?對年齡< 閾值（一般為40 歲，根據上消化道腫瘤發病率而定）且無報警癥狀的消化不良患者用非侵入性試驗（尿素呼氣試驗或糞便Hp抗原試驗）檢測Hp，如果陽性，即行根除治療?這一策略處理消化不良的優點是不需要進行胃鏡檢查，在內鏡檢查費用高?上消化道腫瘤發病率低的西方國家存在費用-效益比優勢，故得到普遍應用?但我國上消化道腫瘤發病率總體較高，內鏡檢查費用低，過去未推薦這一策略?鑒於我國上消化道腫瘤發病率存在顯著地區差異，低發地區（

2.對NUD 患者檢測和（或）根除Hp：因消化不良就診者經內鏡等檢查診斷為慢性胃炎或胃黏膜正常者即為NUD?需注意的是，內鏡檢查胃黏膜正常者並不能排除存在慢性胃炎和（或）Hp感染?美國消化病學院制訂的因消化不良行內鏡檢查無黏膜病變時是否需要活組織檢查的指南明確指出，消化不良為內鏡檢查唯一指征，如Hp狀態未知，推薦在正常外觀胃竇和胃體黏膜處取活組織以檢測Hp（按新悉尼系統標準診斷慢性胃炎）?日本已將慢性胃炎（不論有無癥狀）作為Hp根除指征，所有行內鏡檢查的慢性胃炎者均檢測Hp?我國Hp共識和慢性胃炎共識早就推薦將慢性胃炎伴消化不良癥狀作為根除指征?

結語

總之，實施根除Hp作為消化不良處理的一線治療，對改善慢性胃炎組織學?改善消化不良癥狀?預防消化性潰瘍?預防胃癌的益處是顯而易見的?這些綜合作用是其他治療方案無法比擬的，是Hp感染及相關疾病防治中的重要環節，有顯著的費用-效益比優勢?消化不良在人群中的患病率達15%~20%，因消化不良就診者占消化專科門診患者的50%以上，合理處理消化不良對減少患者痛苦?節約醫療資源有很重要作用?因此，將根除Hp作為處理消化不良的一線治療應受到足夠重視?

轉自：消化科空間

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