精神分析理論與動力精神病學的教學
作者：R 魯文斯坦（J.拉康的精神分析家，前IPA副主席，自我心理學大師一枚）
Bibring博士邀請我寫一個關於此主題（精神分析理論與動力精神病學的教學）的文章，感到榮幸之餘也很困惑。困惑的問題在於：「精神病學真是能被教授的嗎？如果它只能由經驗來習得的話。」很多年來我一直在教授一些人精神分析或者心理治療，也許還有精神病學？我苦心思索之後，我確信自己並不是一個騙子。但是疑惑依舊存在，我並不確信我就真的是在講動力精神病學。我覺得，雖然如此，這個主題的名字顯然意味著是關於在心理疾患中的無意識精神力量的效用。無論如何，我安慰自己說人們很難定義精神分析，甚至外科等等。
那麼，在困惑之後，我希望挑戰自己，以便來澄清一些觀點，那就是說精神分析家知識如何才能貢獻給精神病學讀者。我在耶魯多年給精神病學的住院醫師講授，卻不清楚這樣做或有成果，尤其我的活動更是限於精神分析候選人的教學。
我想舉個例子表明這個學科的難度。
Bonhoeffer博士，柏林大學精神病學系的主人，展示了一個個案，一個年輕的女人抱怨害怕尖銳的物體，尤其是刀子，她害怕會用它殺了自己的丈夫。問題就產生了，她到底是強迫症患者還是精神分裂，因為這意味著她是要繼續在家生活還是住在醫院。一個年輕的住院醫師接受委託給她進行檢查，續而做出診斷和建議。雖然他非常精通精神分析理論（而且之後也成為了一個著名的分析家），他顯然缺少臨床經驗。這個年輕人建議病人出院回家，因為他認為她是一個強迫症患者。幾天之後，病人再次回到醫院：她已經把她丈夫殺了。
可能在病人疾病所處的階段上來看，這個錯誤的診斷是無法避免的。另一方面。一個不熟悉精神分析理論的有經驗的臨床家比沒有經驗的精神病住院醫師能更好地察覺到精神分裂階段的急性發作初期。有經驗的臨床家運用許多他們在病人身上觀察到的徵兆，而這些徵兆在我們的理論考量中沒有佔據任何的位置。
那麼，是否精神分析的力量對精神病和神經症的鑒別診斷這個事情上毫無價值呢？在所提及的個案，我們可以看到殺人的衝動正在因內在防禦而得以避開。這是一種既在精神病也在強迫神經症共有的狀態。精神分析力量談及劃分是以在防衛和衝動之間相對的能量或者強度來做出的。量的闡述是在事實之後作出的陳述，而且不能預先也因此沒有診斷價值，除非基於過往衝突的結果上的病人的歷史，允許給出一些推理性的知識。
一般而言，內部精神衝突的存在 不會通過它本身來從神經症中區分出精神病，或者從那種中鑒別出這種神經症，甚至與無法從心理健康中區分出心理疾患，當在施瑞伯個案的文章中討論到妄想狂的機制的時候，Freud（1911）描述了如下情勢。
我們至今已經處理了父親情結，這是主要的元素…而且疾病連同著充滿願望的幻想就以其為中心圍繞在四周。但是所有這些之中，沒有任何關於妄想狂這種疾病形式的特徵性的東西，沒有任何別的神經症中找不到的東西（而且事實上也沒有被找到過）。這種妄想狂（或妄想痴呆）的區分性特徵必須在別處尋求——就是說，尤其通過癥狀的評估；而且我們可以期望找到那個決定性的東西，不是通過一些情結本身的本質來找到，而是通過機制，這些機制使得癥狀得以形成，或者這些機製造成了壓抑。[p59]
在弗洛伊德在1915年的一封給卡爾亞伯拉罕的信中講到的東西，也是同樣中肯的。這是關於強迫神經症與內因性抑鬱之間的心理學鑒別：
我僅強調如下的兩點。你沒有足夠強調我的假設的本質的一面，例如，在它中間的拓比學上的考量，力比多的退行以及對無意識宣洩的放棄，而且相反你代之以將施虐和肛門愛欲加以說明，以此來將它們放在顯要位置。肛門愛欲、閹割情結等等，是必然在每個臨床圖景中共享的刺激的無處不在的源頭。一旦這在它們中產生，另一個時候就是那種了。當然，我們有探查是什麼在它們之中產生出來的任務，但是紊亂的解釋只能在——經濟學上、拓比學上以及動力學上得到考慮的——機制中被找到。[引自瓊斯,1955,329頁]
因此在這例精神分裂紊亂的個案中，投射機制的角色是佔主要的，而且指向客體的關係被深深扭曲了。Freud（1911）以力比多的退行到自戀階段來描述它。之後，Freud（1924）強調精神病人那裡的相關的精神發生衝突是存在在自我和外部現實之間，而神經症則是自我和它我之間的衝突。
近期哈特曼用元心理學的術語更進一步地拓展了精神分裂的精神分析理論。他強調說擾亂源於自發的自我功能，例如思想紊亂和扭曲的對象關係，反過來補充自我的防禦功能上的損失。
我堅信對於初期精神病的診斷，好的臨床經驗要比單單了解分析的理論知識要更為有用。當然，兩者兼備最好，相互補充和促進。精神分析理論的知識對於理解一個病人的紊亂的更寬廣的根基來說是根本性的。
精神分析與其他科學一樣，有耐於觀察材料和理論假設或者概念的關係，這是非常複雜的，尤其對於每個個體的分析，其中還有互動的作用，這樣使得材料保留在一種混沌的狀態中。（Hartmann,Kris與Loowenstein,1953）。在精神分析中，本質性的構造假設基於對無意義的精神現象的觀察，如夢、神經症癥狀以及隨意的四項，這些是受無意識心理過程決定的、表現入意識心智上的動力效果。
...除了數據上處理的複雜性之外，精神分析中的有些假設目前尚無法證實也造成了阻礙。精神分析的元心理學的假設使得精神分析進入到科學心理學的領域，後者基於別的自然科學。精神分析理論參考的現現象在現在或者未來才能夠測查的到。而且，有些是用精神分析的方法永遠也不能觀察到的。驅力或者能量，精神的或者軀體的或者心理器官與它們的組成系統——自我、它我以及超我，這些永遠不會被觀察到。而無意識的防禦機制、重構的幻想或者無意識願望，則是從它們對客觀材料的影響推論出的。
...如果讓一個精神病學家來看，很多觀察的材料都不由分說的納入到無意識等概念之下；轉移關係也可以理解為重複著的無意識行為。
讓我們回到開始提及的例子：在精神分裂症那裡，攻擊性的衝動的強度或自我防禦的相對虛弱。第一眼看來，這樣的一個解釋看似沒有價值，而且它既有普遍又有特定的涵義。這樣的量的評估，看起來不精確而且模糊不清，能夠決定哪種治療過程的類型可以用在這個特定的個案上。這種經濟學的進展同樣能影響我們的觀念和行為，並對神經症及發育不好的小孩進行預防。
...理論的無人稱性可以在醫患關係中用於人稱敘述，例如：轉移抵抗的概念可以被治療師用在這樣的方式中，以便病人表達他對自己對治療師的憤怒的意識，而且這是治療師上重複著他父親的類似感受。
這個部分的精神病學家的工作，即是把普通的理論構成解釋為具體人稱的陳述，這絲毫也不簡單。因為這本身會引發個人自身的反應。這也會引發醫學生的疑病症性的恐懼，因為所學的東西並沒有把他們與病人區分。軀體疾病是外部的危險，而情感障礙時內在的威脅，這些都提醒我們與自己過往有著類似的反應。
而面對這些，要求精神病醫生有足夠的共情能力，這常常與失控聯繫。但是這種將普遍理論具體化到個體的能力是和共情能力相聯繫的。
就這些嘮叨的言論我們能說明關於動力精神病學的什麼東西呢?一個結論是非常明顯的：就是做一個精神病學住院醫師的個人分析能減少與病人無意識反應相共情的恐懼感。而且會給他對某些理論假設和概念上的一手的經驗性基礎的經驗。雖然如此，很不幸的是，個人分析並不能給出所有問題的答案。隨著個人分析訓練，還需要一個伴隨著的教育分析，以便促進理論、臨床和技術。這種訓練甚至比動力精神病學的教學更為必要。
另外，分析的設置和一些技術僅僅是針對分析的。如有用在某些類型的個案的不同治療則可能無用，甚至有害。雖然精神分析理論從來就是沒有完整的系統化，而且不是封閉的系統，我們不能就以偏概全。對於我，問題並非有多少精神分析的理論被講授了，而是有多少被實施了。
精神分析理論的教學因此可能被分為兩個領域，關於她在精神病學教學框架中的地位需要尤其注意的是：
（1）精神分析技術的理論，包含對規則的一種運用的考量，這規則反對許多心理治療過程中運用的某些技術。
（2）臨床理論以及元心理學的教學並非旨與一個完整性，同觀察材料相關度。它應該強調臨床觀察，後者引發我們理論的假設，並且展示了從理論回到具體以及特定的途徑。
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