這些常見心律失常，病因沒那麼簡單！
心律失常是心血管科的常見病，目前對於心律失常的診斷和治療越來越規範，效果也越來越好。對於一些心律失常診治過程中的特殊情況，或一些細節，值得我們思考與警惕，特此整理兩例，供大家參考。
一、竇性心動過緩，原因並不簡單
心律失常
在心內科工作，經常會接到外科的術前會診，有的是肌酶高，有的是心率快，有的是心電圖ST-T改變，有的是心率慢。很多時候，病人心臟問題並不是很大，只是做一下術前評估。會診的次數多了，科室的醫生每次遇到這種情況，大多都覺得「沒有挑戰性」，可是，我遇到的一次會診，卻讓大家對於會診有了新的熱情。
那是一天的上午，我正在辦公室處理醫囑，護士將一張會診單放到我的桌子上，「醫生，外科會診。」「我看看是什麼情況。」
還沒等我看會診單，我旁邊的進修醫生將會診單拿了起來，「老師，我覺得我都能會診。」「哦？那你說說看。」
我說著看了看會診單。「病人竇性心動過緩，做個阿托品實驗，心率上來了就不用管，上不來就放臨時起搏器。」進修醫生說出了他的看法。
「對，你說的沒錯，我就讓外科按照你的意思辦。不過我還是要去看看，不然外科還得打電話叫我。」我說道。術前心率偏慢的病人，經常會遇到，處理方案也和那位進修醫生說的差不多，但是醫療工作需要嚴謹，我還是親自去看了看病人。在聽完患者的主治醫生和患者本人的描述後，我覺得這並不是一個簡單的問題。
病史簡介
患者，男，62歲，以「發作性上腹部疼痛5年，加重3天」為主訴入院。
患者5年前因飲食不潔出現上腹部疼痛不適，在外院診斷為「膽囊炎」，經住院治療（具體不詳）後病情好轉出院，出院後間斷口服「消炎利膽片」等藥物，病情時有反覆。
3天前少量飲酒後出現上腹部疼痛不適，以右側為著，伴噁心，無嘔吐，口苦，口乾，偶有胸悶氣短，無胸痛，無咳嗽、咳痰，頭暈，無視物旋轉，無頭痛，全身乏力。入院前曾暈厥1次，數秒後自行清醒。
既往：「竇性心動過緩」病史5年，未做治療。否認「高血壓、糖尿病」病史。
入院查體：體溫36.8℃，脈搏46次/分，呼吸20次/分，血壓120/76mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕性啰音，心率46次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部壓痛陽性，反跳痛弱陽性，墨菲氏征陽性。
入院診斷：1.慢性膽囊炎（急性發作）；
2.竇性心動過緩。
心血管
看過患者的病歷，有兩個地方引起了我的注意：一是患者竇性心動過緩的病史和膽囊炎的病史，時間相差不多，這是不是巧合？兩者之間有沒有關係？
另一個是患者入院前曾暈厥過1次，什麼原因造成的暈厥？會不會是心率慢引起的？帶著疑問，我給病人查體，基本和病程里記錄的相同，我重點聽診了心臟，心率44次/分！
「病人情況怎麼樣，最好能帶個動態心電圖。」我提出了我的看法。「病人目前病情有點棘手，膽囊可能化膿了，主任的意思是儘快手術。」病人的主治醫生給出了回復。「那就放臨起吧，你們的手術做完以後可以轉我們科。」和外科商量後，我給出了會診意見。
當天在安置好臨時起搏器後，病人進行了膽囊切除術，術後轉入了我科，術後第二天我聽診心臟，心率70次/分，令我驚奇的是，心電監護並不是起搏心率！請示主任後，主任要求再觀察一天，如果還是這樣，臨時起搏器可以卸掉。那天剛好我值班，這個病人成為了我的關注對象，心率一直波動在70-86次/分之間，主任彙報後，把臨時起搏器卸掉，病人的心率一直維持在70-90次/分之間，並且頭暈，乏力的癥狀明顯改善！
心臟
這時候，會診時的兩個疑問又浮現在了我的腦海，於是我大膽的猜想：病人的竇性心動過緩很可能是膽囊的原因引起來的！因為膽囊炎急性發作，使得心率比以往更慢，造成了病人的暈厥。膽囊切除後，病因解除了，心率也就恢復正常了。病人出院後，我專門隨訪了4個月，心率一直在正常範圍，後來由於病人聯繫不上，隨訪也就中斷了。
竇性心動過緩，心血管醫生在臨床上經常遇到，但是膽囊的原因造成的心率慢，臨床上並不多見，也許很容易被忽略。探尋其中的機制，可能與膽囊炎使得迷走張力增高、自主神經功能紊亂，誘發心臟活動失調有關。我們在處理心律失常的時候，既要針對癥狀進行處理，也要有探求病因的習慣，找到了病因，治療起來也許會事半功倍。
二、心動過速減慢，警惕電解質紊亂
心電圖
病史簡介
患者，女65歲，因「陣發性心慌胸悶氣短10年，加重伴全身乏力2天」為主訴入院。
患者10年前因情緒激動後出現心慌胸悶氣短，當時由120急診來我院，診斷為「竇性心動過速」，經過住院治療後病情穩定出院，出院後口服「酒石酸美托洛爾、穩心顆粒」等藥物，病情穩定。
2天前因情緒激動出現心慌氣短，胸悶，全身乏力，無胸痛，無噁心嘔吐，無咳嗽咳痰，偶有頭暈，無頭痛。飲食正常，夜休差，二便正常。
既往：「高血壓」病史6年，最高達170/90mmHg，口服「纈沙坦，吲達帕胺」，血壓控制不佳。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏128次/分，呼吸22次/分，血壓140/86mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音，心率128次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。余查體未見明顯異常。
入院查電解質：K：3.2mmol/L，立即給予補鉀，1天後複查K：3.8mmol/L。
2天後，晚上值班，主管醫生向我交班，隨口說了句「病人情況穩定，就是現在心率稍微有一點慢。」病人病情穩定，我也沒在意，晚上查房，聽診後，病人心率62次/分。可是患者的一句話引起了我的注意「來了幾天了，今天突然感覺心跳的不那麼快了。」難道是病情好轉了？立即複查心電圖，當看到心電圖上高尖的T波我心頭一震！趕緊複查電解質，結果回報K6.8mmol/L！經過緊張的降鉀處理，到了清晨，複查電解K：5.3mmol/L。
通過這個病例，我們應該注意到，當患者心率減慢時，尤其是心動過速伴電解質紊亂時候，並不一定是病情好轉的表現。補鉀過程一定要慎之又慎，注意觀察患者的臨床表現，定期複查電解質。補鉀不能過快，補鉀不能過多；應用ACEI或者ARB類藥物，注意其保鉀作用。
